解剖型高尔夫钢板治疗复杂性胫骨平台骨折

【摘要】  目的 观察解剖型高尔夫钢板治疗复杂胫骨平台骨折疗效。方法 采用高尔夫钢板治疗复杂性胫骨平台骨折共37例，按Schatzker分型标准分为4、5、6型，在保留骨折块血运的情况下植骨，解剖型高尔夫钢板内固定及手术后积极的无负重膝关节功能锻炼。结果 全部病例均获得随访，随访时间6～18个月，平均11个月，骨折愈合时间平均8个月，按照Merchant评分标准进行，综合评分：优18例，良14例，可4例，差1例。优良率86.5%。结论 在保留骨折部血运的情况下，应用解剖型高尔夫钢板治疗复杂性胫骨平台骨折固定可靠，膝关节可行早期功能锻炼，治愈率高，疗效满意。

【关键词】  复杂性胫骨平台骨折 解剖型高尔夫钢板 植骨内固定

    胫骨平台骨折在临床中是一种常见的骨折，为膝关节内骨折，其最佳治疗方案一直存在争议，疗效差异较大，特别是复杂性胫骨平台骨折。怀化市第一人民医院自2001年3月～2004年8月对复杂性胫骨平台骨折应用保留骨折块血运的基础上，行解剖复位、植骨，解剖型高尔夫钢板内固定治疗，取得了满意的疗效，现报告如下。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料  37例均为2001年3月～2004年8月怀化市第一人民医院收治的患者，男29例，女8例；年龄18～62岁，平均43岁。按Schatzker分型标准［1］均为4、5、6型，其中车祸8例，坠落伤9例。伴有半月板损伤7例，侧副韧带损伤3例，交叉韧带损伤2例。其他合并伤10例。受伤距手术时间6～14 h。

    1.2  手术方法  硬膜外麻醉，手术区域消毒同时消毒同侧的髂骨供骨区域，取胫骨上段前外侧切口进入，必要时内外侧联合切口进入，切开皮肤，尽量保护骨膜及其血供，于骨折部骨膜的外侧分离切开，同时寻找骨折线，顺一大的骨折线方向切开骨膜，以其对侧骨折部的软组织为铰链翻开骨折块，显露其内塌陷的骨折及关节面，同时适度切开关节囊，充分显露胫骨平台，整复关节面，塌陷的空腔取同侧的髂骨植骨。填塞充分，最后复位大的骨皮质骨块，克氏针临时固定，C臂机观察复位情况，良好则于前外侧放置同侧的解剖型高尔夫钢板，髁部4～5枚松质骨螺钉，骨干部皮质骨螺钉固定。再次检查复位及固定情况后伤口冲洗后关闭。

    1.3  术后处理  常规使用抗生素，更换敷料，患肢置于布郎架上，以利患肢血运回流，减轻水肿，理疗。3～7天后，CPM机练习膝关节伸屈活动，练习10～15天，至患者可主动伸屈活动为止，进行无负重下的膝关节功能锻炼。根据骨折情况，术后4～8周扶拐下床行部分负重锻炼。

    2  结果

    全部病例经过20个月的随访，骨折均愈合，平均愈合时间8.2个月，其中有2例出现伤口感染，均为严重开放性骨折，经过积极清创、抗感染、理疗等综合治疗后愈合，1例伤口裂开，给予Ⅱ期缝合后愈合，1例内固定松动，膝外翻，发生在早期，4例出现创伤性关节炎。根据膝关节功能、活动范围、疼痛程度、行走步态及膝关节的稳定程度，采用Merchant评分标准［2］进行综合评分：优18例，良14例，可4例，差1例。优良率86.5%，疗效满意。

    3  讨论

    3.1  胫骨平台粉碎性骨折的手术治疗意义  胫骨平台骨折是一种常见的关节内骨折，应遵循关节内骨折的治疗原则，治疗目标是达到关节面的解剖复位，恢复正常的力线，早期功能锻炼，以获得一个稳定对线良好、活动正常且无痛的膝关节，并最大限度地减少膝关节周围组织并发症的发生。对于关节面骨折，关节功能的恢复程度与骨折的复位程度成正比，主要决定于骨折移位和压缩情况，但可接受移位程度现尚存在争议。手术治疗可以最大限度达到上述治疗要求。解剖复位、坚强的内固定使膝关节稳定性加强，Marsh等［3］认为远期疗效满意，可以明显提高患者的生活质量。

    3.2  手术治疗内固定物的选择  胫骨平台骨折内固定的方法很多，有松质骨螺钉、T型或L型钢板等，但对于粉碎性骨折来说，上述内固定物都不能达到坚强内固定的要求，还需要外固定的辅助，影响膝关节早期的功能锻炼。从生物力学角度的观点，采用固定效果确切，以最少创伤步骤置入的解剖型高尔夫钢板是较佳的选择。高尔夫钢板非常坚固，上段符合胫骨平台的解剖形状，能和骨面紧密的相贴，用松质骨螺钉固定，下段达胫骨中下段，皮质骨螺钉固定，内固定牢固可靠，效果确切，能早期活动和负重，设计符合胫骨上段的生物力学。本组37例高尔夫钢板治疗的胫骨平台粉碎性骨折中，优良率达86.5%，无内固定物断裂，仅发生1例内固定松动，为未充分植骨所致，证明高尔夫钢板是有效的内固定物。

    3.3  手术治疗时机的选择  胫骨平台粉碎性骨折是一种复杂的骨折，常为高能量创伤所致，骨折周围软组织损伤较重，开放复位内固定必定会加重软组织损伤，应根据伤情选择恰当的手术时机：（1）软组织损伤不严重，水肿不明显的，可在伤后数小时内手术。（2）软组织损伤严重，水肿明显的，应给予适当的外固定，放置于布郎架上抬高患肢，促进血液回流和软组织恢复，水肿基本上消退后手术，手术时间约在伤后7～10天。（3）开放性损伤，进行严格的清创，最大限度保护软组织，变成闭合性伤口，外固定，待炎症控制后手术，手术时间在伤后10～14天。

    3.4  并发症及其预防  解剖型高尔夫钢板内固定治疗的并发症主要有皮肤坏死感染、内固定松动断裂、膝外翻、创伤性关节炎、骨不连等，本组37例，发生皮肤坏死感染2例，均为开放性骨折，内固定松动，伴膝外翻1例，创伤性关节炎4例。随着对胫骨平台粉碎性骨折的认识及手术操作技术的提高，进行积极的预防，极大地减少了并发症，认为与骨折移位程度、压缩程度、骨质及复位情况、软组织情况及复合伤密切相关：（1）开放性损伤，软组织损伤严重的应待软组织损伤修复后手术，可以明显的降低皮肤坏死感染率，对于严重开放性损伤，应慎用内固定，行关节融合或关节置换。（2）内固定松动断裂，膝外翻与骨折的移位程度、压缩程度及骨质质量密切相关。对于移位明显，压缩严重的患者应进行解剖复位，压缩的空腔应取髂骨植骨填充，坚强内固定。（3）创伤性关节炎与关节面不平整，关节不稳及复合伤密切相关。张贵林等［4］对胫骨平台骨折复位效果不佳分析指出：①正位X线片显示关节面中心出现凹陷；②移位的骨折块本身有压缩；③植骨不实；④骨折块间夹有碎骨块；⑤骨折整体复位垫起不足；⑥术中X线角度不佳造成假象；⑦过多的植骨，造成骨折的分离移位。笔者认为避免上述情况，基本上可以达到解剖复位。复合伤以半月板损伤和侧副韧带损伤多见。Honkonr［5］对半月板损伤做了切除和修补的比较。修补组创伤性关节炎的发生明显降低。Scheerlinck等［6］认为对侧副韧带损伤保守治疗疗效满意。周振宇等［7］认为切除半月板会加重平台软骨的退变。术中发现半月板损伤应尽可能修复、保留。（4）骨不连的发生与骨折块的血运及骨质缺损有关。术中应尽可能地保留骨折块的血运。有缺损时植骨，基本上可以避免骨不连，本组无一例发生骨不连。综合上述，解剖型高尔夫钢板治疗胫骨平台粉碎性骨折是目前首选的治疗方法之一，存在并发症少，术前应先熟悉骨折的类型、骨折的移位、压缩程度和复合伤的情况及术后正确的康复指导。

【参考文献】
  1 卢世璧（主译）.坎贝尔骨科手术学，第9版.济南：山东科技出版社，2001，2048-2050.

2 Merchant TC，Dietz FR.Long-term follow up after fractures of the tibial and fibular shafts.J Bone Joint Surg（Am），1987，71：599-604.

3 Marsh JL，Smieh ST.External fixation and limited internel fixation fox complex fractures of the tibial plateau.J Bone Joint Surg（Am），1995，77:661-673.

4 张贵林，容国威，吴玉宝，等.胫骨平台骨折手术疗效不佳的原因分析.中华骨科杂志，2000，20：209-211.

5 Honkoner SE.Degenerative arthritis after tibial plateau fractures.J Orehop Trauma，1995，9:272-277.

6 Scheerlinck T，Ng CS，Handdlberg F.et al.Medium term results of perautantous，arthroscopuslly assisted.osteosynthesis of fractures of the tibial poateau.J Bone Joint Surg（Br），1998，80（6）:959-964.

7 周振宇，季波.松质骨螺钉治疗胫骨平台骨折.中国骨伤，2001，14：622.

作者单位：410007 湖南怀化，怀化市第一人民医院骨一科