点击显示 收起
【摘要】 目的 探讨闭合复位静态交锁钉治疗胫骨骨折在临床上的应用效果。方法 我院自2000年1月～2006年12月应用此方法治疗不同类型胫骨骨折18例。作随访及评定。结果 所有患者骨折均在8～24周愈合，平均愈合时间12周，优良率达94.4%。结论 闭合复位静态交锁髓内钉具有微创、内固定牢靠、骨折愈合率高、能早期下床活动、并发症少等优点。
【关键词】 闭合复位 静态交锁 胫骨骨折
胫骨骨折在骨科骨折中最为常见，约占住院骨折患者的13.7%［1］。由于随着损伤能量及程度的增加，软组织条件差，在临床治疗上比较棘手。2000年1月～2006年12月浠水县人民医院骨科对有随访的18例患者，采用闭合复位静态交锁髓内针治疗，取得较满意的效果，其治疗优良率达94.4%。该术式具有手术组织微创，内固定坚强可靠，能早期下床活动，骨折愈合快，并发症少等优点［2］，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组18例患者中，男14例，女4例，年龄19～55岁，平均37岁。骨折类型：横形骨折6例，斜形骨折4例，螺旋形骨折4例，粉碎性骨折4例，其中有2例开放性骨折；骨折部位，胫骨上1/3为6例；中1/3为4例；下1/3为8例。有5例患者合并有脑，胸腹等复合伤，待伤情好转稳定后择期手术。
1.2 材料与器械 本组两例平均采用国产天辉公司提供的长度240～320 mm髓内钉及相应器械。钢制为空心，钛制为实心，钉体近端均带有椭圆形滑动加压孔。
1.3 手术适应证及时机 静态交锁髓内针适合于胫骨平台下5 cm至踝关节上5 cm左右的所有胫骨或胫腓骨骨折，合并有腓骨骨折距踝关节6 cm以内影响踝关节稳定的腓骨骨折术中一并固定。Ⅰ度及Ⅱ度开放性骨折均作清创缝合后择期手术，联合应用足量抗生素预防感染。Ⅲ度开放性骨折不主张使用交锁钉，防止感染扩散。所有骨折于入院后作跟骨牵引。伤后3～7次手术治疗。
1.4 手术方法 全部选用硬膜外麻醉，仰卧位。常规使用空气止血带。屈膝，在胫骨结接上缘，髌韧带上正中作纵型小切口3～4 cm，牵开髌韧带，解剖胫骨上段前缘斜面。用开口器与胫骨干成20°角开口，旋转达髓腔，保护膝部皮肤。在C臂透视下整复骨折，自骨道插入髓腔。通过骨折端，再用弹性髓腔扩大器沿探针扩髓致骨折远端。要求深度达踝关节平面以上2 cm，扩髓器的直径大于交锁钉2 mm。拔除扩髓器后，用带刻度的探针测量所需交锁钉的长度，选好后自胫骨近端骨道中插入。当髓内钉将到骨折端时，在透视下整复骨折，由助手固定好，继续插入交锁钉至骨折远端。在推入的过程当中，不能过度旋转或使用暴力，稍有困难的时候可用拔出器垂直击入。若透视发现骨折端旋转，分离或骨片嵌插，可补充小切口予以整复，必要时用钢丝捆扎固定。钉尾应与胫骨骨皮质相平或低于0.5 cm以内为佳。然后安装交锁钉瞄准器，定位准确以后先锁定骨折远端，若骨折端对合不紧密时，用拔钉器回撞上提使骨折端加压。而后安装近端瞄准器，锁定骨折近端。透视确认脚锁钉及锁钉安装稳妥，骨折对合紧密后结束手术。
1.5 术后处理 术后常规使用抗生素3～5天预防感染，不需要外固定，术后次日即可进行膝，踝关节屈伸活动，7～10天可扶拐不负重行走，根据骨折愈合情况6～8周扶拐部分负重行走，术后3个月骨痂生长不明显者取出远端锁钉改为动态滑动固定，继续负重行走，至骨折愈合牢固后拔除所有内固定。
2 结果
本组18例患者均获随访1年以上，伤口均一期愈合，无感染，断钉及血管神经损伤。手术时间为45～90 min，出血不超过100 ml，骨愈合时间为2～6个月，按Johner-Wruhs方法评定，优15例，良2例，中1例。优良率达94.4%。
3 讨论
3.1 交锁钉固定的优点 静态交锁髓内钉的特点是骨折的上下端均有螺钉锁定，从力学因素看，这一种负载分担装置最大限度地避免了剪力、扭曲力等有害应力，而且有效地克服了应力遮挡并控制旋转，使骨折在一个相对稳定的环境中愈合，加速了骨折愈合时间。克服了钢板，外固定器所导致的骨质疏松，骨缺损等问题［3］。交锁髓内钉由于是创伤小，较好的避免了骨折端软组织、骨膜血供的再次损伤，明显优于钢板固定带来的软组织及骨膜的广泛剥离、血供的破坏，为骨折的愈合提供了可靠的生物学基础。同时由于其适用范围广，固定可靠，操作简单，能早期进行关节锻炼和下床活动，保护了关节功能，并发症少，深为广大骨科工作者喜欢和接受。
3.2 关于进钉部位的选择 胫骨上端膨大且为松质骨，胫骨结节上呈后倾斜形成解剖斜面，倾斜坡度为20°，此斜面为常规进钉点，纵行切开后进钉比较容易。有人认为在髌韧带偏内侧进钉，但由于屈膝时韧带过度紧张，不易操作，不管何种部位进钉，钉尾留在皮质外面的长度不应该超过2 mm，实践证明与之相平或略低效果较好。否则容易损伤髌韧带及妨碍关节活动。
3.3 关于复位及进钉困难的问题 对于粉碎性骨折或者螺旋形骨折，由于要求闭合复位的技术较高，同时要具备一定的操作经验，有时复位和进钉的时候有一定的难度。我们的操作体会是，在复位过程当中，动作要轻柔得法，不可粗暴。在穿钉的过程中，不能施加较大的旋转力，同时助手要维持好骨折端及骨折远端的位置，互相配合默契。若在透视中证实钉尖穿过骨折端有阻力时可用拔出器垂直缓慢击入，较大的骨块阻挠复位时可作小切口整复，绝大部分骨折通过这些办法都能达到满意效果。值得注意的是，手术当中不可过分的强调骨折的解剖复位，否则过多的软组织剥离会造成骨折的不愈合或皮瓣坏死。
3.4 关于静态和动态固定相结合的原则 静态固定就是将骨折远近两端分别锁定，使应力超越骨折端，使之避免受旋转、压力、弯曲力的固定方法。而动态固定是只锁定骨折的某一端，通过肌肉的收缩以及人体负重的压应力，使骨折端有纵向压力的固定方法。很容易理解，静态髓内钉由于坚强的立体固定可以防止骨骼短缩，骨折旋转，达到维持肢体长度的目的。对于粉碎性骨折还起到维持肢体力线的作用。正是这种静态的坚强固定。使骨折端缺乏持续的应力刺激，造成一定的应力遮挡，有时候可影响骨折愈合的进程。动态固定属于弹性固定的范畴，存在易成角，不稳定，不能早期负重等缺点。在治疗当中，是否将静态固定变成动态固定在学术上有一些争议。实践证明，大部分的胫骨骨折在静态固定的情况下都可以愈合。但对于一些不稳定的骨折有于坚强的固定使骨折断端接触面积变小，应力刺激不够，可造成骨折延迟愈合。我们的体会和做法是，动态的观察骨折骨痂的生长情况。若术后三月拍片骨痂生长不满意的时候，可以拔除远端的锁钉，将静态固定改为动态固定。并嘱患者早期负重，以增加骨折断的压应力刺激骨痂生长。促进骨折愈合［4］。
【参考文献】
1 胥少汀.实用骨科学，第2版.北京：人民军医出版社，1998，731.
2 裴国献，任高宏.长管状骨骨折的治疗进展.中华创伤骨科杂志，2002，4（1）：10-14.
3 武勇.交锁钉内固定治疗股骨骨折.中华外科杂志，2000，38:418-421.
4 刘长贵.交锁钉治疗长骨骨折.骨与关节损伤杂志，1996，11（5）:282.
作者单位：438200 湖北浠水，浠水县人民医院骨科