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【摘要】 目的 分析评价各种联合检查方法在腹部创伤性诊断中的应用价值。方法 回顾性分析238例闭合性腹部创伤患者各项特殊检查结果及其诊断结果，并作比较，分析其诊断正确率。结果 诊断性腹腔穿刺（DPP）阳性率为91.6%，B超86.6%，X线36.2%,CT 96%，DPP联合B超检查阳性率为96.6%，DPP、B超联合CT检查，阳性率为98.2%。结论 DPP的方法快捷及敏感性联合B超检查诊断的敏感性是闭合性腹部外伤，尤其是多发伤的常规首选诊断方法，而CT检查的高特异性，可选择应用于DPP和B超高度可疑且病情较稳定的病例，可提高诊断正确率。
【关键词】 腹部闭合性损伤 联合检查 诊断
腹部脏器闭合性损伤（blunt abdomial injury，BAI）常累及多脏器损伤，起病突然，处理棘手，诊断困难，危险性大，死亡率高［1］。我院自1992～2006年共收治腹部闭合性损伤患者共238例，采用各种联合检查，以提高诊断准确率，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 1992～2006年我院共收治腹部闭合性外伤患者共238例。其中男198例，女40例，年龄16～67岁，平均33.5岁，以青壮年男性居多。单纯闭合性腹部脏器伤105例（占44.1%），多脏器损伤133例（占55.8%）,其中脾损伤126例，肝损伤28例，胰腺损伤7例，胃十二指肠损伤8例，小肠损伤35例，结肠、直肠损伤8例，横膈破裂8例，腹膜后血肿14例，肾破裂15例，合并颅脑、胸、骨系统损伤33例。车祸伤111例，斗殴伤33例，坠落伤56例，挤压伤38例。损伤脏器依次为脾、小肠、肝、肾、胃、结肠、十二指肠、胰腺，其中实质性脏器损伤196处，空腔脏器损伤72处。
1.2 诊断方法 本组病例根据病史及临床体征，同时密切观察病情，所有患者进院后均进行诊断性腹腔穿刺（DPP）和B超检查，其中69例加行X线检查，163例加行CT检查，DPP抽出0.1ml以上液体为阳性（如为血性液体，需静置5 min后而不凝固）［2，3］，B超显示在相应间隙内出现积液征象及相应实质性脏器损伤的表现，X线表现为膈下游离气体或“镰状韧带症”或“双肠壁症”，CT表现为腹腔积气积液征象或“哨兵血块”症或实质性脏器破裂征象。
2 结果
DPP检查238例，阳性218例，阳性率91.6%，B超检查238例，阳性206例，阳性率86.6%，X射线检查69例，阳性25例，阳性率为36.2%，CT检查163例，阳性156例，阳性率95.7%，DPP联合B超检查阳性率为96.6%，DPP、B超联合CT检查阳性率为98.2%。见表1～2。表1 闭合性腹部创伤各项检查结果表2 闭合性腹部创伤联合检查结果
3 讨论
3.1 腹部闭合性损伤的诊断及检查 腹部闭合性损伤的患者绝大多数为暴力伤，致伤原因复杂多样，来势凶、伤情重，常合并腹部以外的复合伤，有不同程度的呼吸、循环衰竭危象，或合并昏迷不能配合临床检查，无法提供伤情。因此，首诊时必须测定患者的生命体征，如呼吸、血压、脉搏、神志，然后迅速判断有无危及患者生命体征的因素，保持呼吸道通畅，及时补充血容量，纠正休克，同时进行必要的辅助检查，更有利于诊断。
DPP是简单、安全、有效的诊断方法，腹腔穿刺术对鉴别腹腔闭合性损伤是否合并腹腔脏器损伤至关重要，阳性率高。
正确及多方位动态DPP结合B超检查是提高闭合性腹部损伤早期诊断的主要手段，腹部闭合性损伤，尤其是多发伤合并者，伤情严重复杂，由于其他严重伤情的掩盖致使诊断困难，甚至漏诊，DPP经多年来的临床实践证明是便捷有效的，但操作者必须具有细致的多方位动态穿刺的经验进行判断。超声检查具有其灵活性和无创性，当前已成为腹部创伤诊断和确定实施观察性治疗的主要手段，其正确率可达90%［4］，且可兼顾头、胸部及腹部情况，对胸腹腔积血的敏感度可高达99%，另外高分辨的超声波可发现肝、脾包膜破裂，包膜下积血，裂伤程度，以利对伤情分级，并可引导腹腔穿刺检查，然而超声波检查在一定程度上依赖检查者的经验，由于DPP的便捷性及敏感性结合超声检查的高敏感性，特异性和准确性，而因DPP及B超两者结合应用作为腹部闭合性创伤患者尤其是多发伤患者的常规检查和动态观察的手段［5］。尤其是病情危重的患者，不宜做过多复杂的检查。本组死亡两例，来院时病情危重，休克状，未做简单的DPP检查，而注重X线摄片，CT检查诊断为肝、脾破裂，腹腔内大量出血，由于只注重复杂的检查忽略了简单快捷的DPP检查，失去了抢救的时机，因引以为训。本组DPP及B超检查的阳性率分别为91.6%和86.6%，但两种检查结合阳性率可高达96.6%。
3.2 X线检查在腹部闭合性创伤的诊断中具有相当的临床意义 主要是发现胃肠破裂，或膈疝，特异性高，X线检查发现膈下游离气体是消化道穿孔的有力证据，但阳性率低，本组阳性率为36.2%（25/69），假阴性较多，但阴性患者不能排除内脏损伤，原因是破裂口小，早期局部肠痉挛，大网膜或血块粘堵，肠黏膜外翻水肿，肠内容物淤积裂口所致，如患者有腹膜炎体征，即使X线检查未发现膈下游离气体也不能排除空腔脏器破裂，以免漏诊。
3.3 CT检查在腹部闭合性损伤诊断中具有重要地位 CT扫描能清晰地显示腹部实质性脏器的形态异常，及腹膜后结构改变、受压、移位等情况，并能发现异常软组织阴影，特别对腹膜后血肿是非常有价值的诊断［6］， 因此在现代医疗技术应用于腹部闭合性创伤的诊断中，已受到广泛重视，尤其是联合各种检查手段，对高度怀疑腹腔脏器损伤的患者，且生命体征平稳可使用DPP、B超、CT等联合检查手段，以提高确诊率。本组联合DPP、B超、CT等检查共163例，阳性160例，阳性率高达98.2%（160/163）。
因此，对高度怀疑腹腔脏器损伤者且DPP、B超均有可疑者，如病情稳定，并在各种抢救措施配合下，应选择联合CT检查，以提高闭合性腹部损伤的诊断正确率。
【参考文献】
1 戴植本.关于腹部创伤诊治的几点建议.腹部外科杂志，1998，11；49-50.
2 吴阶平，裘法祖.黄家驷外科学，第5版.北京：人民卫生出版社，1992，1018.
3 王绍明.腹腔穿刺术566例临床应用体会.中国实用外科杂志，1995，15：676.
4 Lucciarinip，Ofner D,Weber F，et al.Utrasonography in the initial evaluation and follow-up of blunt ablominal injury.Surgery,1993，114:506.
5 范跃进，刘根寿，霍跃光，等.外伤性脾破裂特殊临床表现18例分析.苏州医学院学报，1999，19：1208.
6 Brasel KJ.Incidence and significance of free fluid on abdominal CT scan in blunt trauma .J Trauma ,1998，44:889.
作者单位：201318 上海，上海交通大学第九人民医院周浦分院