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【摘要】 目的 探讨骨折患者在急诊就诊时易导致漏诊的各种相关因素，以减少骨折漏诊的发生率。方法 对2002年1月～2006年12月海盐县人民医院急诊骨折漏诊病例27例进行回顾性分析。结果 急诊骨折漏诊主要原因有病史采集、创伤伤情、体格检查、医生临床经验、影像学检查及患者方面相关因素。结论 提高急诊医生对影响骨折漏诊相关因素的认识，总结经验教训，加强责任心，是减少骨折漏诊发生率、减少医患纠纷的关键。
【关键词】 骨折；急诊；漏诊
骨折依据创伤史、出血、畸形及功能障碍等专有体征及X线片并不难做出诊断。但急诊科医生接诊骨折患者常因病情复杂、创伤重，就诊时间短暂，又因急诊科医生工作量大，及部分医生临床经验不足、X线摄片不规范等诸多因素，都会造成急诊漏诊。骨折的漏诊，除了会延误患者的治疗外，还常常导致医疗纠纷的发生。急诊科医生应对这些相关因素进一步充分认识和高度重视，以减少医患纠纷，提高急诊诊治水平。笔者对急诊科2002年1月～2006年12月骨折漏诊27例病例资料总结分析，将相关因素分析结果报告如下。
1 临床资料
本组患者共27例，男19例，女8例；年龄14～69岁，平均37岁。漏诊延误诊断的时间1～28天，平均4.7天。其中多发伤16例（59.3%）。按漏诊骨折部位分类：肩部骨折、脱位2例，肘部骨折、脱位5例，腕部骨折、脱位4例，肋骨骨折2例，脊柱骨折、脱位3例，骨盆骨折3例，髋关节骨折、脱位1例，膝关节骨折、脱位2例，胫腓骨近端骨折1例，踝关节骨折、脱位1例，跟骨骨折3例。
2 讨论
2.1 病史采集相关因素 急诊患者大多病情急，时间紧迫，特别是在急诊量大的时候，要求急诊医生全面详细采集病史确实存在不少困难，骨折患者的体征一般比较明确，尤其是四肢骨折，肢体畸形往往十分明显，诊断比较容易。因此医生将询问病史重点集中放在开放或疼痛严重、畸形显要的部位，忽视对深在、疼痛较轻、畸形不明显部位的询问，以至遗漏合并伤，特别是比较隐蔽的损伤。另外，小儿和老年患者或其他不能合作患者，往往不能单独提供准确的受伤病史。
2.2 创伤伤情相关因素 交通事故、坠落伤及挤压伤，塌方发生后，往往身体多处受伤，就诊时伤情复杂，伤势严重，为了抢救生命，有时往往来不及做全面、细致的检查；合并昏迷、休克的患者不能叙述其病史、症状，没有明确主诉；多发骨关节损伤中的主要损伤掩盖了次要损伤。许多专家认为，在病情不稳定、意识不清、查体不合作和多发伤等情况下，造成一定数量的漏诊是不可避免的［1］。大量相关资料也表明，多数漏诊出现在四肢，因临床医师在进行评估时，常常把注意力集中在内脏器官或颅脑损伤，很少注意四肢损伤。所以对多发伤患者在急救治疗中要进行动态观察，只要病情允许就应及时做全面仔细的检查，条件许可时要做必要的X线摄片检查，以明确诊断。
2.3 体格检查相关因素 临床体格检查是医生诊断疾病的一项重要武器，骨折检查所涉及范围较广，要求急诊医生有程序、有规范地进行，同时具备敏锐的观察力和熟练的检查技能。而在实际工作中，部分急诊医生并没有重视此项工作，缺乏应有的责任心，检查基本功不扎实，缺乏对体征的认识或认识局限、机械。如有时儿童青枝骨折、骨骺骨折，只有详细查体，才能发现，如只根据X线照片，很容易漏诊。还有些患者多发骨折，就诊时患者说哪儿痛，医生就检查哪儿，忽略全身其他部位检查，只针对骨折明显处摄X线片，造成漏诊。
2.4 医生临床经验相关因素 急诊科医生并非全部是专业的骨科医生，对骨科疾病的诊治经验不足，对一些少见、罕见的骨折缺乏认识。在诊治桡骨远端骨折时，只想到Colles骨折或者Smith骨折，把掌侧缘的Barton骨折误诊为Smith骨折，把背侧缘的Barton骨折误诊为Colles骨折，本组出现2例此种情况。胫骨远端螺旋骨折，常由间接暴力引起，多合并腓骨近端的骨折。但由于经验不足，加之X线片摄片不规范，易漏诊，本组出现1例此种情况。孟氏骨折病例诊断为尺骨骨折，而遗漏了桡骨小头脱位，本组出现2例此种情况。
2.5 影像学检查相关因素 X线摄片不规范，尺寸不够大或邻近关节未包括在内，从而造成漏诊。不熟悉各部位损伤显示所要求的特殊影像种类、位置等，只根据一个位置X线片，即排除有无骨折、脱位。有些部位的骨折在常规正侧位投照位置上是不能发现的，需进行特殊投照方法，如有些髌骨轻度纵形裂缝骨折须拍髌骨轴位照片才能显示，而临床疑有腕舟骨骨折时，必须摄手向尺侧偏斜的后前斜位片［2］。所以必须根据外伤部位和伤情，选择正确的投照位置。虽然X线片可以发现绝大多数的骨折，但仍有不少骨折因部位比较特殊或骨折征象不明显（如不完全性骨折或断端无移位等）而漏诊，当临床上骨折症状比较明显而X线片上无明显骨折征象时，必须注意短期复查的重要性。某些骨折因断端无移位或投照位置关系等原因，骨折当时骨折线难以显示，骨折7～14天后因断端骨质吸收或断端错位而易于显示骨折线，尤其对于局部疼痛等症状不消失者必须复查。
2.6 患者方面相关因素 有些患者因某种情况，如酗酒、精神疾患、年龄较小又无陪同人或当时受经济条件限制，不听从医生的劝告，不配合诊治，当时未行X线检查。患者怕服药、怕打针、怕检查、怕手术、怕影响工作，有意把严重病情说得很轻，易使医生丧失警惕。患者因害怕疼痛或射线损伤，而拒绝搬动检查或不能配合提供显示骨折良好体位。患者为提高伤残等级，为了住院治疗，为了使用贵重药物和特殊检查，患者或家属编造病情，把医生的注意力和判断力引导到错误的方向。
总之，在急诊医疗工作中，由于以上各种主客观因素的影响，对于一些骨折发生漏诊是难以避免的。但是作为一个好的急诊医生，应该经常归纳总结这方面的经验教训，避免再次犯同样的错误。相信只要急诊医生具有丰富的基础理论知识和临床经验，并加强责任心，对伤者做出详细、全面、必要的和动态的检查，就可以极大地降低骨折漏诊的发生率。
【参考文献】
1 田万管，周宝林，滕青山.多发伤救治漏诊原因分析.中华创伤杂志，2004，20（6）:343-346.
2 蔡锦和.24例骨折漏诊的原因分析.现代中西医结合杂志，2000，9（10）:971.
作者单位：314300 浙江海盐，中核集团秦山核电医院