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【摘要】 目的 探讨胃大部切除术行BillrothⅠ胃十二指肠吻合的一种新方法。方法 175例胃大部切除术后患者采用胃十二指肠小吻合口，小弯侧瓣向后旋转，使残胃小弯侧瓣口成为后壁之中点，残胃与十二指肠对端吻合的方法。结果 术后并发症少、无出血、无吻合口瘘。结论 此法操作简便、安全可靠、术后恢复满意，生活质量高，应在今后的临床应用中完善。
【关键词】 胃十二指肠吻 技术改进
Technical improvement of gastroduodenal anastomosis after gastrectomy
TIAN Fu，DENG Qing，LI Ming-zhong，et al.Department of General Surgery，the First Affiliated Hospital of Changjiang University，Jingzhou 434000，China
［Abstract］ Objective To evaluate a new method of gastroduodenal anastomosis after partial gastrectomy.Methods The gastral wedge of a relatively small width was rotated to the middle of the posterior wall of gastral wedge，the gastroduodenal anastomosis is approximated in Billroth Ⅰ method.175 consecutive patients were treated in this method.Results Less postoperative complications were recorded.No postoperative bleeding and anastomotic leak were noted.Conclusion This new method is simple and safe.The quality of life is satisfactory postoperatively.It is valuable to apply it clinically.
［Key words］ gastroduodenal anastomosis；technical improvement
众所周知，胃大部切除术行BillrothⅠ吻合较BillrothⅡ吻合更合乎生理，对体内环境干扰少，术后的并发症及后遗症较少，患者有更好的生活质量［1］。但BillrothⅠ吻合仍存在一定的吻合口漏等并发症。笔者设计采用胃十二指肠小吻合口，小弯侧瓣向后旋转，使残胃小弯侧瓣口成为后壁之中点，残胃与十二指肠对端吻合方法。近10年来施行该术式共175例，术后并发症少，无出血，无吻合口漏，远期效果良好。现介绍如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 1998年9月～2008年2月对175例行远端胃大部切除术患者非随机地采用此吻合方法。男103例，女72例，年龄19～72岁。胃窦癌22例，胃溃疡104例，十二指肠球部溃疡49例（其中急性穿孔者15例，溃疡大出血9例）。
1.2 手术方法 探查腹腔，确认胃、十二指肠病变后，视病情对消化性溃疡先做胃大部切除，对胃窦癌患者则先行根治性淋巴清扫，再做胃大部切除。（1）常规游离胃大、小弯（胃窦癌患者按肿瘤外科原则清除相应各组淋巴结，切除大网膜、横结肠系膜前叶及胰腺被膜等），用2把Kocher 钳钳夹十二指肠，钳间切断，近端胃体侧向左上翻转，以备小弯侧做瓣，十二指肠端待做胃、十二指肠吻合。（2）近端胃体向左上方翻转，于预备切除线小弯侧做瓣，大弯侧视十二指肠宽度留2.6～3 cm待吻合（图1）。（3）术者左手提起胃体、小弯瓣侧向后旋转，使小弯瓣之牵引缝线成为胃端吻合口后壁中点，用2把Kocher 钳于小弯瓣最低点牵引线上方钳夹，钳夹切断、去除胃体大部，残胃待与十二指肠吻合。（4）小弯侧瓣向后旋转之胃残端的Kocher 钳上方2 cm处置弯肠钳钳夹胃体，去掉Kocher 钳，十二指肠残端视长短情况可置肠钳或不置肠钳，十二指肠肠腔开放，胃、十二指肠两端靠拢行对端吻合。先用丝线行胃、十二指肠后壁间断浆肌层5～7针缝合，再用3-0肠线行胃、十二指肠后壁黏肌层连续锁边缝合转至前壁行连续内翻全层缝合。最后胃、十二指肠前壁间断浆肌层缝合（图2）。
2 结果
本组175例患者术后恢复顺利。术后随访未发现有上腹不适及消化不良等症状，所有患者均在手术3个月后行胃镜检查，见吻合口愈合良好，未发现残胃病变，且见残胃蠕动良好，残胃内未见病变及胆汁反流，吻合口附近呈相对关闭状态。
3 讨论
该术式与传统BillrothⅠ不同之处是将小弯侧瓣向后旋转，使其成为后壁吻合口的中点，消除了所谓的“危险角”，利于缝合。由于小弯瓣转成为后壁中点，与胰腺相贴，为防止术后吻合口漏起到了一定的保护作用，本组175例，无一例发生吻合口漏。当然，保证吻合口胃肠壁血运，改善患者的营养，良好的缝合技术均是吻合成功的重要因素。
笔者认为BillrothⅠ吻合方式在术后肠功能恢复、术后并发症的发生及术后生活质量等方面均优于BillrothⅡ吻合方式，在十二指肠溃疡切除后行BillrothⅠ吻合尚有争议，理由是张力较大，有导致吻合口破裂危险。但也有十二指肠溃疡切除后行BillrothⅠ吻合且认为该术式效果最佳［2］，凡是能切除的球部均采用此种方法的BillrothⅠ吻合，术中操作简便、容易，术后并无吻合口漏，吻合口出血、吻合口梗阻、倾倒综合征等并发症的发生，术后恢复满意，取得了较好的临床效果。
小吻合口，胃小弯做瓣，大弯侧视十二指肠宽度留2.6～3 cm，与十二指肠吻合。以往由于顾虑残胃的排空，总是觉得吻合口偏大些好，实际不少临床资料表明，胃十二指肠间吻合口相当于正常幽门大小足以保证排空，2.6 cm半周径相当于内径1.6 cm，这是保证胃排空的必须通道口径。本组病例均由于采用小吻合口，术后无一例患者发生倾倒综合征。仅有4例患者出现残胃排空障碍，此4例患者3例为高龄患者，无力型体质，消瘦，幽门管溃疡并梗阻经洗胃后手术。另1例患者为年轻患者，球部溃疡并出血，术中见球部溃疡瘢痕大，且球腔狭窄，十二指肠残端经纵行剪开成形后再行胃十二指肠吻合。经保守治疗后治愈。出院后随访，症状未再反复。
【参考文献】
1 陈绍礼，李礼.溃疡病胃大部切除吻合方式选择及评价.医学综述，2003，2（9）:94-95.
2 刘德成，王永刚，王强，等.手术治疗310例十二指肠溃疡术式选择体会.中国实用外科杂志，1996，16（6）:358.
（编辑：丁 平）
作者单位：434000 湖北荆州，荆州市第一人民医院普外科 长江大学附属第一医院普外科