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【摘要】 目的 探讨胫骨远端解剖型钢板治疗Pilon骨折（Ⅱ型、Ⅲ型）的临床疗效。方法 回顾分析70例应用胫骨远端解剖型钢板治疗的Pilon骨折患者。术后踝关节功能根据Boume标准评定。结果 70例患者均获随访，随访时间10～24个月，平均18个月。本组优44例，良18例，可 5例，差 3例，优良率88.57％。其中Ⅱ型优良率明显高于Ⅲ型（P<0.05）；Ⅱ型和Ⅲ型患者中青壮年优良率均高于中老年（P<0.05）。结论 胫骨远端解剖型钢板是治疗Pilon骨折较理想的内固定方法。
【关键词】 胫骨远端;骨折;解剖型钢板;治疗
Pilon骨折是指累及负重关节面和干骺端的胫骨远端骨折，不包括单纯内、外踝骨折。其临床特征性表现为胫骨远端关节面不同程度压缩粉碎、关节面不平整及踝关节肿胀。随着交通运输业及工业的蓬勃发展，临床上Pilon骨折的发病率及其致残率逐年增高，越来越受到重视。目前其治疗方法较多，但疗效及预后较差，是难治的骨折之一。我们2000～2007年采用胫骨远端解剖型钢板治疗Pilon骨折70例，取得良好效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 根据Ruedi-Allgower分型［1］，Ⅰ型为关节面无明显移位的“T”型劈裂骨折；Ⅱ型为关节面劈裂，骨折线明显移位的中度粉碎骨折；Ⅲ型为胫骨远端关节面及干骺端严重粉碎的压缩性骨折。收集我院Ⅱ型、Ⅲ型Pilon骨折70例，其中男45例，女25例，年龄18～78岁，平均42.5岁。青壮年（10～49岁）30例，中老年（50～79岁）40例。根据患者年龄及 Ruedi-Allgower分型分为a、b、c、d四组，a组（10～49岁，Ⅱ型）共18例；b组（10～49岁，Ⅲ型）共12例；c组（50～79岁，Ⅱ型）共26例；d组（50～79岁，Ⅲ型）共14例。Ⅱ型44例，Ⅲ型26例，具体分布见表1。表1 70例患者的年龄与分型分布情况注：a、b、c、d分别代表4组
1.2 手术治疗原则 先整复和固定腓骨；显露和固定胫骨下端关节面；胫骨骨折支撑固定；干骺端缺损植骨。
1.3 手术时机［2］选择 伤后软组织肿胀轻、皮肤情况良好的患者，选择急诊手术，一期缝合伤口，本组共31例；伤后软组织挫伤严重、皮肤张力高的患者，选择石膏固定制动、甘露醇脱水等对症治疗8～12天，待肿胀消退后再行手术治疗，本组49例。
1.4 手术方法 所有患者均行连续硬膜外麻醉，患者仰卧位，上止血带。对于腓骨下段骨折先取腓骨下段后外侧切口，复位后1/3管状钢板固定，恢复腓骨长度。再取胫前内侧弧形切口，在胫前肌与前侧筋膜之间内侧切开，暴露胫骨远段骨折上下端。对其间游离较大的骨折碎片尽量不做完整的骨膜下剥离，按解剖结构撬拨复位骨折片，恢复胫骨远端关节面平整。具有关节面压缩或干骺端骨缺损的骨折均行自体松质骨植骨（本组植骨58例），克氏针临时固定。选用内侧解剖型钢板稍预弯服帖后放置于胫骨前内侧，远端以松质骨螺钉固定，近端以皮质骨螺钉固定，缝合伤口。
1.5 术后处理 （1）术后放置引流膜，预防性使用抗生素5天。（2）抬高患肢，4天内使用25％甘露醇125 ml快速静脉滴注，每日两次，以促进软组织肿胀消退。（3）第3天内开始踝关节功能锻炼，以促进下肢肌力及踝关节功能恢复，8周内视骨折愈合情况部分负重下地行走。（4）红外线理疗，缓解肌肉痉挛，促进渗出的吸收，对炎症、疼痛、水肿和局部血液循环障碍疗效确切。
1.6 疗效评定标准 术后踝关节功能根据Boume标准［3］评定。优：踝关节无不适，行走自如，踝关节功能正常，X线示骨折解剖复位，踝穴正常；良：踝关节无不适或轻度酸痛，行走不受影响，踝关节活动度为正常的75％以上，X线示骨折解剖复位踝穴正常；可：轻度酸痛，在不平路面行走时酸痛加重，行走略受影响，踝关节活动度为正常的50％～75％，X线片示内踝骨折向前后或下移位2～5 mm，侧面移位1 mm，外踝骨折移位5 mm以内；差：疼痛较重，行走困难，关节活动度相当于正常的50％，X线示骨折移位较可者更差。
2 结果
2.1 随访结果 本组70例全部获得随访，随访时间10～24个月，平均18个月。各组随访结果见表2及表3。 表2 不同组别的随访结果及优良率 表3 Ⅱ型、Ⅲ型患者优良率的对比 由表2及表3可见，Ⅱ型患者优良率明显优于Ⅲ型患者（P<0.05）。其中Ⅱ型、Ⅲ型患者中青壮年组优良率均明显高于中老年组（a组高于c组；b组高于d组）（P<0.05）。
2.2 术后并发症 本组70例无一例出现内固定断裂；5例出现伤口感染，经换药等对症治疗后乙级愈合；严重创伤性关节炎者2例；骨折延迟愈合1例；骨折不愈合3例；关节僵硬1例；4例最终行踝关节融合术。
2.3 统计学方法 本组数据均为计数资料，采用χ2检验。
3 讨论
胫骨Pilon骨折是一种比较复杂的骨折，又称为胫骨远端爆裂性骨折，大多是由于车祸、高处坠落高能量纵向压缩暴力及低能量的扭转暴力引起［4］。治疗起来十分困难，并发症也比较多。Ⅱ型、Ⅲ 型Pilon骨折采用切开复位解剖钢板内固定和植骨，取得了较为理想的效果。
3.1 局部软组织情况及关节面粉碎程度是决定手术时机及预后的两大关键因素 Pilon骨折治疗困难，难就难在软组织损伤重，关节面破坏严重，导致术后创伤性关节炎、关节僵硬、骨折不愈合等并发症多发且严重。术前应充分评估软组织的情况，并积极做相应处理，适时地掌握手术时机。本组优良率为88.6％，应该与笔者对此病的认识程度、手术技巧、手术时机及内固定选取有关。但对于关节面严重粉碎或关节面大部分缺损的患者，建议直接行关节融合术。
3.2 中老年患者Pilon骨折解剖钢板内固定术注意事项 大部分中老年人都有不同程度的骨质疏松，骨折往往粉碎严重，需要积极手术治疗。术中尽量少剥离软组织，使骨折块与骨膜或关节囊相连［5］。术后需要早期功能锻炼，早期功能锻炼是胫骨远端骨折取得良好效果的重要措施［6］。
3.3 Pilon骨折解剖钢板内固定手术技巧体会 解剖型钢板治疗Ⅱ型、Ⅲ 型胫骨Pilon骨折手术操作较简便，但术中仍有不少操作要点。笔者结合自己经验得出以下体会：（1）手术需要尽量恢复关节面平整，内固定前后需要经C型臂X线机确认关节面平整；（2）胫骨远端血运差，骨折不愈合率高，未行植骨填充，常发生骨折延迟愈合或不愈合。术中需要丰富植骨，植骨材料以自体髂骨为首选，进行大块骨植骨，起到支撑作用，预防折端骨不连，减少迟发性关节面凹陷及创伤性关节炎发生；（3）远折端一般较短，可使钢板远侧尽可能靠近关节面，但不能超过关节面，这样钢板安置更合理，固定更牢固；（4）复杂的胫骨Pilon骨折应由有经验的医生操作，尽量缩短止血带使用时间，可缩短下肢缺血时间，减少缺血再灌注损失，减轻下肢水肿，是预防骨筋膜室综合征并发症的有效方法之一。
【参考文献】
1 雍宜民.实用骨科临床.北京：科学技术文献出版社，1996，207.
2 吴畏.胫骨远端Pilon骨折手术时机及治疗方法的选择.现代医药卫生，2007，23（17）：1645.
3 卢世壁（译）.坎贝尔骨科手术学，第9版.济南：山东科学技术出版社，2001，200-201.
4 段洪，李焕贵，周立，等.胫骨Pilon骨折的诊治现状与进展.中华现代外科杂志，2005，2（7）：626.
5 French B，Tometta P 3rd.Hybrid external fixation of tibial pilon fractures.Foot Ankle Clin，2000，5(4）：853-871.
6 刘好源，于兵，陈智.内固定后早期功能锻炼治疗胫骨远端骨折.中国矫形外科杂志，2003，11(14）：995.
作者单位：410013 湖南长沙，湘雅三医院骨科