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【关键词】 腹部闭合伤
随着我国现代化进程的加速，因车祸、工业损伤所致严重撞击、挤压等导致腹腔内脏器损伤明显增多，且此类伤多为多部位、多脏器合并伤，伤情复杂，病情紧急、危重，给诊断和治疗带来困难，误诊、漏诊或急救程序不当均可能导致不良后果。腹部闭合伤在临床常见，临床处理也比较复杂，我院于2002～2007年共收治腹部闭合伤患者（伴腹内脏器伤）286例，现将资料报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组患者共286例，男208例，女78例。年龄14～67岁。其中高处坠落伤64例，车祸伤106例，人为腹部击打伤38例。受伤至入院时间为30～78 min。早期确诊270例（94.4%），误诊16例（5.6%）。
1.2 损伤部位 小肠76例，肝脏57例，脾脏46例，结肠38例，胃及十二指肠29例，胰腺11例，腹膜后血肿8例，肝门静脉3例，损伤其他脏器23例。复合伤43例，其中合并脑外伤26例，胸腹联合伤17例，来诊伴有休克症状者46例，合并骨折患者24例。
1.3 术后严重并发症 肠瘘6例，腹腔脓肿8例，切口感染29例，感染性休克5例，成人呼吸窘迫综合征4例，炎性肠梗阻11例，急性肾衰竭3例，胆瘘3例。
1.4 治疗及结果 经手术、抗炎、抗休克、维持酸碱平衡、肠内及肠外营养对症治疗，治愈272例（95.1%），死亡14例（4.9%），死亡原因有休克、急性肾衰竭、成人呼吸窘迫综合征、脑疝等。
2 讨论
2.1 临床表现 全组患者均有不同程度的腹痛及腹部压痛，其程度尚能适当反应病情严重程度，现依据腹部外伤后的症状与体征特点，将全组分为三种类型：（1）腹内实质性脏器破裂的临床表现是内出血，包括面色苍白、脉率加快、血压不稳定甚至休克；出血多者可出现明显腹胀和移动性浊音阳性；（2）空腔脏器（肠、胃、胆囊等）破裂的主要临床表现是腹膜炎的表现。除胃肠道症状及稍候出现的全身感染的表现外，最为突出的表现是有强烈的腹膜刺激征。（3）如果两类脏器同时破裂，则出血表现和腹膜炎表现可以同时存在。
2.2 早期诊断 详细地询问病史，全面、细致的体格检查，是早期诊断的首要条件。尽管如此，仍有部分患者难以通过病史询问及查体达到早期诊断的目的，有下列情况的应考虑腹内脏器损伤:（1）早期出现休克;（2）持续性腹痛，伴恶心、呕吐等消化道症状，并有加重趋势;（3）有固定之腹部压痛和肌紧张;（4）呕血、便血或尿血;（5）腹部出现移动性浊音。在多发性损伤时，即使患者没有提供明确的腹痛症状，但全身情况较差而难以用腹部以外部位创伤来解释者，都应考虑到腹部伤的可能。辅助检查是明确诊断，减少误诊、漏诊的必备手段，腹部脏器损伤后，实验室及影像学检查，大多可明确诊断，以下情况有助于早期诊断：（1）外伤史。（2）腹痛。（3）腹腔内出血。（4）腹膜炎。（5）直肠指检。（6）诊断性腹穿。（7）超声、CT、X线。本组早期诊断腹部损伤272例，诊断合格率94.4%，误诊16例，误诊率5.6%。
2.3 非手术治疗 本组非手术治疗17例，B超和CT检查提示有肝（脾或肾）包膜下血肿或包膜破裂、孤立的浅裂伤，没有发生延迟性破裂出血，或腹膜后血肿没有进行性增大，故未急诊手术治疗。非手术治疗的适应证：（1）局限性浅表性单一脏器损伤；（2）腹痛不剧烈，腹膜炎体征不明显，无腹胀；（3）出血征象不明显，且循环稳定；（4）除外腹内其他脏器损伤；（5）多适用于儿童及年轻患者。
2.4 剖腹探查指征 剖腹探查在腹部闭合性损伤的诊治过程中起着不可替代的作用，恰当的手术时机稍纵即逝，片刻延误就会影响患者术后的恢复效果甚至危及患者生命。但盲目的剖腹探查又会给患者带来不必要的损伤，对于严重的外伤患者尤其是合并伤、复杂多发伤患者，盲目探查无疑是雪上加霜，因此严格掌握剖腹探查的指征和时机就显得尤为重要。剖腹探查指征：（1）腹痛和腹膜刺激征进行性加重；（2）肠蠕动音逐渐减少或出现明显腹胀；（3）全身情况有恶化趋势；（4）膈下有游离气体表现者；（5）红细胞计数进行性下降者；（6）血压由稳定变为不稳定或下降者；（7）腹腔穿刺抽出气体、不凝血液、胆汁或胃肠内容物者；（8）胃肠出血者；（9）积极抗休克而情况不见好转或继续恶化者。
2.5 剖腹探查漏诊问题 开腹探查漏脏器伤10例。主要因素为：（1）麻醉不佳。（2）切口选择不良。（3）未系统有序检查。开腹后应快速、循序、全面、仔细探查，避免遗漏损伤，也不做多余、重复的翻动。探查时不能满足于找到一、二处损伤，因任何的遗漏损伤将导致不良后果。
2.6 腹部闭合伤的治疗 一切治疗是以挽救患者生命为目的，对危及生命的以下四种情况应首先明确发生原因并优先处理，为下一步治疗赢得宝贵时间：（1）有呼吸道阻塞或通气功能障碍者。（2）有严重休克，包括创伤性心源性休克和大血管伤所致的失血性休克。（3）严重中枢神经系统损伤，尤其进行性意识障碍或高位截瘫者。（4）腹部实质性脏器损伤合并大出血、失血性休克。应先处理复合伤，对腹部以外的伴发伤，应全面权衡轻重缓急，首先处理对生命威胁最大的损伤，后处理一般伤，优先处理实质性脏器大出血，如肝脾外伤，后处理穿破性损伤；对于穿破性损伤，应先处理污染重的损伤，后处理污染轻的损伤。术后全面综合止血，纠正贫血、低蛋白血症，应用抗生素预防感染。生长抑素可以显著减少胃液、胰液、胆汁的分泌，同时兼具止血作用，术前、术后单独应用或配TPN、EN应用可以显著减少出血、胆漏、胰漏的发生。
2.7 影响预后的因素 （1）伤员年龄是死亡相关因素之一。随着年龄的增高，机体器官功能衰退，代偿能力减弱，加之基础疾病增多，创伤对机体影响增大，术前休克不易纠正，术后并发症增多，使得病死率增高。（2）创伤严重程度是影响腹部闭合伤预后的主要因素之一。腹部闭合伤早期主要死亡原因为重型颅脑损伤、大血管撕裂或重要脏器破裂引起大出血。（3）伤后就诊时间是又一影响腹部闭合伤预后的主要因素，对于严重创伤患者，比创伤严重程度更影响预后。伤后就诊时间反映社会救治水平，不仅影响院前死亡率，也严重影响院内死亡率。（4）及时有效的院内处理是降低腹部闭合伤院内死亡率的关键。
作者单位：265200 山东莱阳，莱阳市中医医院