改良钢丝张力带治疗髌骨骨折

【摘要】  　　目的 探讨改良钢丝张力带治疗髌骨骨折的疗效。方法 对121例病例进行回顾性分析。结果 本组优86例，良27例，可8例，优良率93%。结论 该方法较其他方法有明显优点。疗效确切，简便易操作，费用低廉。

【关键词】  髌骨 骨折 骨折固定术

　　髌骨骨折主要发生于20~50岁，随着交通的发展及人口老龄化，髌骨骨折呈逐年增多趋势。自1998年1月至2007年12月，笔者应用改良钢丝张力带治疗髌骨骨折121例，避免了髌骨切除，术后可以早期进行功能锻炼，减少了关节僵直甚至强直等并发症的发生，取得了满意疗效，现将其临床资料分析报告如下。

　　1 资料和方法

　　1.1 一般资料 本组患者共121例，男89例，女32例;年龄19~78岁，平均42岁;左侧53例，右侧68例。致伤原因：车祸伤67例，跌跪伤42例，坠落伤12例。受伤至就诊时间2 h~3天。骨折类型：横断移位骨折34例;粉碎无移位12例，碎骨块3~6块;粉碎有移位75例，碎骨块3~7块;陈旧性骨折16例，新鲜骨折105例。

　　1.2 治疗方法 本组病例均采用改良钢丝张力带内固定，无一例行髌骨完整或部分切除。切口采用膝前U形切口、纵S形切口或正中直切口，充分显露髌骨，直视下复位，以复位钳或骨圆针做临时固定，将内外侧扩张部切开约2~3 cm，用手指触摸关节面，确认平整无台阶后，于髌骨上下极两骨块横向钻孔，于上下孔穿入钢丝，钢丝穿过上孔;钢丝内侧端由内向外穿过下孔，再由外向内穿过上孔;收紧后上孔外侧端钢丝跨过髌骨前方拉至下孔内侧并由内向外再穿过下孔;上孔内侧端钢丝跨过髌骨前方拉至下孔外侧并收紧与钢丝另一端拧结。保留钢丝结残端2 cm，尖端稍向后弯并贴附于髌骨。尽量选用软质钢丝以利于收紧拧结，如软钢丝穿入困难可用硬膜外穿刺针导入。检查髌骨复位满意，固定牢固，屈曲膝关节90°以上数次，骨块无移位。对屈膝功能改善不理想病例，可根据屈膝功能需要，将挛缩之髌上囊切除，松解股四头肌，直至屈膝满意。术后切口加压包扎，不需外固定，膝下垫枕置关节60°~90°位，术后2~3天开始股四头肌等长舒缩，术后2~3周开始进行膝关节主动伸屈功能锻炼。

　　2 结果

　　本组病例均得到随访，时间3~49个月，平均26个月，所有骨折均在术后3~5个月愈合。4例原有骨关节炎加重。按Lyshlm-Gillquist膝关节评分标准[1]，本组优86例，良27例，可8例，优良率93%。

　　3 讨论

　　3.1 固定方式的选择 髌骨骨折治疗的主要目的在于恢复伸膝装置的连续性及关节面的解剖复位，避免创伤性关节炎的发生[2]。髌骨骨折内固定方式较多，如环形钢丝法、克氏针钢丝张力带法、镍钛-聚髌器[3]等，各种方法均有一定缺陷，环形钢丝法无法限制骨折块之间在膝关节伸屈时的分离移位，术后必须辅以6~8周以上外固定，限制早期功能锻炼，导致膝关节僵直甚至强直。克氏针钢丝张力带法：克氏针针尾过长时可致膝关节活动时疼痛甚至戳破皮肤，针尾过短则易致钢丝松脱，导致内固定失败，且两枚克氏针端需折成大于90°的弯曲，以防止克氏针和钢丝脱落，在术中要准确、适度地操作此弯曲存在一定的困难。镍钛-聚髌器在器械、技术上有一定要求，且费用较高限制了在基层医院及广大农民患者中使用。笔者采用改良钢丝张力带有如下优点：(1)适用于各型骨折，符合运动生理，有利于髌骨在髌股关节面中塑形和改造，应力遮挡小，固定确实可靠;(2)手术以后不影响功能锻炼，避免或减少术后膝关节活动受限等并发症;(3)操作简便，不需特殊器械和设备;(4)费用低廉，适合在基层医院及广大农民患者中广泛应用。另外，本组病例中60岁以上患者24例应用钛丝固定，骨折愈合后未取内固定，经11~49个月随访膝关节活动良好，无特殊不适。老年人大多合并心脑血管或其他系统疾病，再取内固定必定需承担一定风险。我们认为，老年人劳动强度下降，活动相对较少，以组织相容性较好的钛丝张力带固定髌骨骨折，愈合后如无特殊不适及疼痛，可以不取内固定。

　　3.2 关于陈旧性髌骨骨折 对于陈旧性髌骨骨折，在手术时应尽量保留髌骨，不宜行髌骨完整或部分切除。因为髌骨有重要的力学功能：(1)加长股四头肌力臂，协助伸膝关节;(2)增加髌股关节接触面使股骨承受的压缩力得以较好的分布;(3)与股骨滑车关节面相吻合，负重时对膝关节有稳定作用。因此治疗陈旧性髌骨骨折时应充分考虑到髌骨的生物力学功能。髌骨全切除后其生物力学功能完全丧失，影响股四头肌肌力及膝关节稳定性。另外髌骨全切除后，由于髌韧带直接与股骨髁滑车相摩擦而发生退行性改变，可导致加快创伤性关节炎的发生。髌骨部分切除破坏了髌骨的完整性，缩短了股四头肌力臂，增加了股四头肌运动负荷，可导致膝关节运动乏力。因此，笔者建议在治疗髌骨骨折，尤其是陈旧性髌骨骨折时慎用髌骨完全或部分切除，以免对膝关节功能造成不良影响。

　　3.3 手术要点及注意事项 改良钢丝张力带内固定治疗髌骨骨折虽简便易行，基层医院亦可大量开展，但手术时仍需注意及掌握以下手术要点及注意事项：(1)选择钻孔穿钢丝部位时应看清骨块波及范围，一定使内固定能有效控制所有骨块。(2)尽量使钢丝在骨质中穿行，如骨折波及髌骨上下极无法钻孔穿钢丝时则选择钢丝自股四头肌肌腱和髌韧带中穿行。(3)选择钻孔穿钢丝部位侧位应当位于中后1/3交界处，此部较宽，有利于充分发挥内固定对于各骨块控制作用。偏后易损伤髌骨关节面，偏前不利于内固定对于各骨块控制，尤其不利于对波及关节面骨块控制。(4)必须做到解剖复位。髌骨关节面未达解剖复位，是术后发生创伤性关节炎的重要原因。复位后“台阶”的出现，使膝关节运动时髌骨对股骨滑车关节面的压力分布不均匀，再加上局部机械摩擦，导致发生退行性改变，进而导致创伤性关节炎。

【参考文献】
  　　1 Lysholm J，Gillquist J.Evaluation of knee ligament surgery results with special emphasis on use of a scoring scale.Am J Sports med，1982，10:150-154.

　　2 李承球.髌骨骨折手术并发症及预防.中华骨科杂志，1992，4：248.

　　3 张春才，刘植珊.髌骨内固定形状记忆整复器的设计与临床应用.中华外科杂志，1989，27：692-695.

作者单位：251600 山东，商河县人民医院骨科