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【关键词】 腹部闭合伤;治疗
腹部闭合性损伤是外科常见急症，病情急、重而复杂，变化快，并发症多，处理棘手，死亡率较高。本文就我院近年来收治的86例腹部闭合性损伤患者的诊治资料，对其治疗问题浅谈体会如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料 本组86例，男69例，女17例，年龄3～70岁，平均32岁。
1.2 损伤原因 交通事故45例，坠落摔伤26例，挤压伤10例，踢撞伤5例。
1.3 损伤种类 本组82例手术探查，共有96个脏器损伤，其中脾破裂26例，肝破裂15例，大网膜和肠系膜损伤16例，胃肠破裂32例，膀胱损伤3例，肾挫伤、膈破裂各2例，四肢单一或多发骨折18例，颅脑损伤6例，胸部损伤10例，骨盆骨折4例。
2 结果
本组82例手术，4例非手术治疗，治愈84例，死亡2例(2.38%)，均为重度损伤失血性休克，且入院时间较晚，错过手术时机而死亡。
3 讨论
3.1 休克复苏 腹部闭合伤初期死亡的主要原因是休克，一般认为休克超过30 min者，90%以上死亡。治疗的首要措施是紧急复苏，缩短休克时间。保证呼吸道通畅，立即给氧，心电监测，建立两条以上有效的静脉输液通路，纠正低血容量，改善微循环，力争使血压稳定，脉搏90次/min左右，血红蛋白达70 g/L以上，红细胞压积不低于25%，以利于微循环灌注和氧供。若伤后短时间内已处于严重休克、腹穿抽出大量不凝血，应考虑特殊类型的腹内大脏器、大血管的破裂出血，病情急，不宜再做更多的检查、在快速扩容复苏的同时应立即手术止血。欲通过补液和应用止血、升压药物来纠正休克，待病情稳定后再行手术的做法是极其危险的，延误手术时机也是死亡的重要原因之一。
3.2 非手术治疗 近年来，随着影像学的发展和ICU的建立，非手术治疗腰部闭合伤的范围已不断扩大。要注意适应证的选择，应选择年轻者(40岁以下)，伤后4 h以上，没有休克表现;失血量估计在600 ml以内，血压平稳脉率90次/min左右，尿量正常;腹穿液无胆汁，无空腔脏器损伤表现;彩超、CT提示肝脏边缘性浅表型裂伤，一般无较大血管损伤和胆漏，肝被膜下血肿，肝实质内血肿以及脾脏的轻微损伤或脾被膜下血肿，可在严密观察下行非手术治疗。临床实践也证明部分患者不需手术治疗，本组5例术中探查发现肝3例，脾2例损伤出血已停。非手术治疗脾挫伤2例，肝缘浅表裂伤2例，均获痊愈。
3.3 手术治疗 对于伤后短时间内出现休克，腹腔大量积血者，应积极抢救休克，维护器官功能，抢救休克应与手术同步进行。对于已明确腹内脏器损伤者，应当机立断，抓住时机，尽早手术，非手术治疗监测中发现有活动性出血征象;高度怀疑有空腔脏器破裂;腹腔出血并发感染，出现明显腹膜炎征象者，应中转手术。探查术的原则是以抢救生命为目的，迅速显露伤处是抢救成败的关键。先止血，后修补，手术方法力求简单有效，手术时间不宜过长，处理要有计划，不要见损伤就处理，应首先处理可危及生命的并发症。认真仔细地按剖腹常规探查腹内各脏器，要全面、又要有重点，决不能漏诊损伤部位。肝损伤要清除失活组织，迅速、彻底、有效地止血及缝合肝管。脾损伤除少数可保守治疗外，应行脾切除加脾部分移植。膈肌破裂行胸腔闭式引流、裂口缝合，本组2例术前漏诊，术中探查发现，其中1例单纯裂口缝合，结果二次手术行胸腔闭式引流治愈，应引以为戒。胃肠损伤根据破损的程度予以修补、切除吻合。结、直肠损伤，行1期修补、吻合或近端造口术，取决于损伤部位、程度、伤情及血流动力学的稳定性。肾损伤应尽量修补，需切除时应注意对侧肾脏是否健全或损伤。本组2例肾损伤术前漏诊，1例切除，1例修补，均治愈。膀胱破裂行缝合修补及造瘘。冲洗腹腔，负压引流。另外，对合并伤必要时同时手术。本组3例开放性骨折行清创、止血内固定。
3.4 术后处理 继续血流动力学监测观察，在ICU监护下禁食，胃肠减压、补液支持、维持水电解质平衡，应用有效抗生素预防感染等治疗。