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【摘要】 目的 总结腹腔镜技术在急性腹部闭合性损伤的临床应用，并评价其效果。方法 2004年11月-2008年11月共有94例急性腹部闭合性损伤患者，在我院采用腹腔镜技术诊治，其中肝破裂32例，脾破裂31例，胰腺损伤6例，腹膜后血肿7例，小肠破裂9例，肠系膜损伤4例，腹内多脏器损伤5例。结果 94例患者采用腹腔镜技术中，66例患者完成腹腔镜手术避免了开腹手术，28例患者需要中转开腹手术。术后随访85例均无并发症出现。结论 严格掌握腹腔镜手术的适应证、禁忌证和中转开腹手术的指征，腹腔镜手术在急性腹部闭合性损伤的应用是可行的。
【关键词】 腹腔镜手术;急性腹部闭合性损伤
Objective To summarize the clinical experience of laparoscope operation apply in acute closed injury of abdomen, to appraise this result.Methods From Jan.2004 to Jan.2008, 94 cases of acute closed injury of abdomen, included liver rupture 32 cases, splenic rupture 31 cases, pancreatic injury 6 cases, retroperitoneal hematoma 7 cases, rupture of small intestine 9 cases, mesenterium injury 4 cases, more organ in abdomen injury 5 cases,they all performed laparoscope skill.Results Laparoscope operation apply in 94 cases, 66 cases were refrain from patency operation，28 cases need patency operation. The 85 cases were uncomplicated followed up for 6 months.Conclusion Handling strictly laparoscope skill of indication, contraindication and indication of patency operation, laparoscope operation apply in acute closed injury of abdomen is feasible.
[Key words] laparoscopic operation; acute closed injury of abdomen
急性腹部闭合性损伤是腹部外科的常见病和多发病, 其病情重，变化快，诊治要求及时准确有效，无论是影像学检查，还是诊断性腹腔穿刺，均有一定的局限性，可导致延误诊断或不必要的手术治疗。腹腔镜技术可对腹部闭合性损伤及时快速做出诊断和处理，而且可以使一些患者避免不必要的剖腹探查。本院于2004年11月-2008年11月共采用腹腔镜技术诊治急性腹部闭合性损伤患者94例，取得满意效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组94例，男62例，女32例;年龄14～66岁，平均(46.3±20.7)岁。致伤原因:车祸伤49例，坠落伤及砸伤30例，钝物击伤15例。受伤至入院时间1～23h,平均4.3h。临床表现:全组均有不同程度的腹痛及腹膜刺激征, 11例移动性浊音阳性，38例诊断性腹穿阳性,89例行腹部B超及CT检查提示腹内脏器损伤，其中：肝破裂伴积液24例，脾破裂伴积液29例，胰腺血肿8例，单纯腹腔积液28例。
1.2 治疗方法 94例患者均采取全麻,仰卧位, 术前置胃管及尿管,脐部小切口置气腹针制造气腹成功后，置入腹腔镜进行探查，根据具体情况作其他操作孔,必要时更换腹腔镜与其他主操作孔的位置。腹腔镜下探查腹中积液、漏出物的性状、血液或血凝块聚集的部位、大网膜移向及包裹位置、腹膜及各脏器的色泽改变、裂伤穿孔等以判断何脏器损伤及损伤部位。未明确诊断者选择合适位置做1～2个辅助操作孔配合探查;若明确诊断，根据病灶位置选择操作孔位置，一般做2个辅助操作孔，辅助操作孔与主操作孔的位置关系呈三角形。根据病变情况和腹腔镜技术训练程度再做相应处理。肝、脾实质性脏器损伤者一般可用电凝、超声刀、缝合、蛋白质胶、凝胶海绵等止血;小肠系膜出血者，可电凝止血、钛夹或缝扎止血;内脏小破口，可在腹腔镜下缝合;多发性小肠损伤可在腹腔镜辅助下行小肠切除术，膈肌损伤可在腹腔镜下缝合;因腹内脏器损伤严重,出血量大,病变部位较为隐蔽,尤其怀疑胰、十二指肠损伤者则应及时改行开腹探查术。术中按开放手术步骤探查以预防遗漏其他疾患。
2 结果
本组94例全部于腹腔镜下明确诊断。发现肝破裂32例，脾破裂31例，胰腺损伤6例，腹膜后血肿7例，小肠破裂9例，肠系膜损伤4例，腹内多脏器损伤5例。50例肝脾破裂损伤较小在腹腔镜下通过电凝、明胶海绵压迫、钛夹止血、缝合、生物蛋白胶等处理止血;行腹腔镜肠破裂修补术5例;钛夹钳夹肠系膜血管破裂出血4例;7例腹膜后血肿无须处理，以上病例均同时在腹腔镜下放置腹腔引流管，避免了开腹手术。中转手术28例：肝破裂伤8例，脾破裂伤5例，其中6例在腹腔镜探查过程中有失血性休克表现立即中转开腹手术;肠破裂4例;胰腺损伤6例;腹内多脏器损伤5例。无手术死亡病例，术后均无腹腔感染、肠粘连肠梗阻、肠漏、胰漏等并发症，均治愈出院。腹腔镜手术59例平均住院7.2天(5～12天)，未经手术处理的7例腹膜后血肿观察5天后出院，中转开腹手术28例平均住院15.8天(9～19天)。85例行随访6个月，未出现任何并发症。
3 讨论
腹部闭合性损伤发生率高，危害严重，可危及生命，早期正确的诊断和及时处理是降低死亡率和并发症的关键。临床上常根据腹部体征、腹穿情况和辅助检查结果决定是否采用开腹探查术。但过于积极的开腹探查术导致阴性剖腹探查率的升高，另一方面，即使已获得了腹腔脏器损伤的依据，其开腹探查术也有一部分是非治疗性的(可保守治疗)，不必要地增加了患者的创伤[1]。此外，对于存在腹部体征的小儿及合并脑外伤患者，由于不能描述腹部症状、体征，尽管生命体征稳定，但医生因惧于闭合性损伤的不确定性和延误治疗可能带来的严重后果而不得不进行剖腹探查，而相当一部分病人术中发现并无损伤或虽有轻微损伤但不需手术干预[2]。腹腔镜可直接窥视并确诊腹腔脏器损伤，且可明确受伤的准确部位和程度，特别是可确认损伤的器官有无活动性出血，使部分出血已停止者避免不必要的剖腹术。本组7例(7.4%)属非治疗性病例。Tagaya等[3]报告急诊腹腔镜可以使近20%的腹部损伤患者避免不必要的手术。黄延年等[1]的研究中，47例闭合性腹外伤经腹腔镜全部确诊，28例(59.6%)予腹腔镜手术治疗，2例(4.3%)无须处理。本组资料中，94例闭合性腹外伤全部于腹腔镜下明确诊断，59例(62.8%)予腹腔镜手术治疗，7例(7.4%)无须处理。此外，本组经腹腔镜中转开腹28例，为正确选择开腹手术切口和术式提供了依据，减少了不必要的创伤。
腹腔镜用于腹部闭合性损伤治疗尚处于探索阶段，而且在手术指征、术式、具体的技术手段等诸多方面尚未统一规范。王华等[4]的研究认为腹腔镜探查的主要适应证为:(1)患者有意识障碍，体格检查的真实性可疑，特别是合并颅脑损伤伴有意识障碍和病情危重、全身多发伤的患者不允许进行过多辅助检查时，腹腔镜探查的优势更加明显;(2)难以用其他原因解释的低血压症状;(3)怀疑有实质或空腔脏器损伤，循环稳定者，常规检查不能确诊时;(4)B超或CT检查证实腹腔积液，腹腔穿刺抽出不凝血，循环稳定者。禁忌证为：(1)生命体征不稳定，腹腔出血量较大时影响术野，不易找到出血部位，待吸出积血后，新的出血又聚积，造成失血过多，从而延误抢救时机;(2)严重心肺功能障碍;(3)有腹部手术史，腹腔粘连较重;(4)因积血或胀气致腹部膨隆不能耐受气腹者。而探查后能否应用腹腔镜进行进一步的治疗，影响因素很多，除上述的适应证及禁忌证外，还与内镜设备优良与否和操作者的熟练程度有关。笔者认为，对生命体征相对稳定者，可先行腹腔镜探查，根据腹腔镜探查情况决定是否需要中转开腹。在对腹部闭合性损伤是否伴有内脏损伤有疑问时，因腹腔镜创伤小，更具探查优势。而对于出血量较大、休克症状明显者，不适合行腹腔镜手术。对于腹腔镜探查不清，或怀疑伴腹膜后位、间位器官损伤者，或腹腔镜下处理有困难者，及时中转进腹，则是保证手术安全的决定性因素。在腹腔镜下探查腹腔脏器仍遵循传统开放手术探查步骤，这是预防在探查中出现遗漏的重要原则。
总之，腹腔镜手术在闭合性外伤中的诊断准确率较高，可弥补影像学检查及一般检查的不足，避免不必要的开腹探查，使患者得到及时、有效和合理的治疗。虽然部分患者不能在腹腔镜下完成治疗，但对开腹手术亦有重要的指导意义。对某些复杂的病例，若明确诊断有一定的困难时，剖腹探查仍是十分必要的。此外，经腹腔镜检查确定有脏器损伤而决定保守治疗的患者，仍需严密观察病情，必要时可重复行腹腔镜检查，以保证患者得到及时、合理的治疗。由于腹腔镜技术也有一定的局限性，因此严格掌握腹腔镜探查的适应证、禁忌证和中转开腹手术的指征对正确诊断和治疗急性腹部闭合性损伤非常重要。
【参考文献】
1 黄延年，姚金科. 腹腔镜手术在闭合性腹外伤中的应用.中国微创外科杂志，2007，7(7)：680-681.
2 宋占文.腹腔镜在闭合性腹外伤诊治中的应用及评价.中国微创外科杂志，2002，2(1)：103-104.
3 Tagaya N，Oda N，Furihata M，et al.Experience with laparoscopic management of solitary symptomatic splenic cysts.Surg Laparosc Endosc Percutan Tech，2002，12(3)：279-282.
4 王华，刘青志,张应贵.腹腔镜在闭合性腹部损伤中的应用.腹腔镜外科杂志，2008，13(3)：217-218.