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【摘要】 目的 探讨DHS治疗股骨粗隆间骨折不愈合原因。方法 抽取本院DHS治疗股骨粗隆间骨折400例中10例骨折不愈合的原因进行分析。结果 骨折不愈合的主要原因有内固定选择、骨质疏松、小转子固定及术后康复锻炼不当等原因。结论 只要做好各种骨折不愈合原因的对策工作，DHS还是一种较好地治疗股骨粗隆间骨折的方法。
【关键词】 DHS;股骨粗隆间骨折;骨折不愈合
股骨粗隆间骨折是股骨颈基底部至小粗隆间的一种骨折，其中绝大多数为老年人骨折，并常伴有骨质疏松及其他内科疾病，青年人多为暴力性骨折。根据目前治疗股骨粗隆间骨折内固定的选择，DHS是一种对股骨粗隆间骨折行之有效的内固定方法，其具备滑动与加压的双重功能。
1 资料与方法
1.1 一般资料 观察随访本院1999-2009年的400例股骨粗隆间骨折DHS内固定的患者，发现有10例骨折延迟愈合或骨折不愈合，占总数的2.5%。其中男性中有6例骨折不愈合，女性中4例骨折不愈合，而男女75岁以上者共有7例不愈合，青年患者30～45岁有3例。
1.2 手术方法 术前均行胫骨结节骨牵引1周，术中采用腰硬联合麻醉，暴露骨折部及大粗隆，外展牵引复位，在大粗隆下2～3cm用角度定位器45°角钻入导针至股骨颈，C型臂X线机透视下复位良好后拧入粗纹螺钉及安装接骨板，放置橡皮管引流，术后穿防旋鞋。拆线后行半髋“人”字石膏外固定外展位8～12周。
2 结果
以上有10例术后1年复查X线发现骨折对位对线较好，但少有骨痂生长或无骨痂生长。其中7例骨折2～3年后有一定骨痂生长，3例骨折线处呈硬化现象,骨折未愈合，需二次手术植骨。
3 讨论
3.1 股骨粗隆间骨折内固定DHS适应证的选择 DHS适合于大多数股骨粗隆间骨折，即EvansⅠ～Ⅳ型，是目前最具代表性的治疗股骨粗隆间骨折的钉板系统。DHS经过股骨颈的拉力螺钉固定于骨折近端，另一端为板状固定骨折远端，具有静力加压与动力加压双重功能，能保持良好的颈干角，允许早期部分或完全负重。但对于粉碎性不稳定的股骨粗隆间骨折，由于股骨颈后内侧骨质缺损，压应力难以通过股骨距传导，螺钉切割股骨头，易导致钢板疲劳断裂，骨折不愈合或畸形愈合等并发症的发生。因此，DHS并不适合于所有粗隆间骨折。对骨折累及大粗隆、严重粉碎性粗隆下骨折，骨折线位于DHS进针处时则不适用。对于逆粗隆间骨折，由于骨折近端有向外移位的倾向，而DHS系统又是通过使近端骨块向外下移位加压获得稳定的，因此极易导致固定失败。由于DHS是一种部分载荷的钉板内固定系统，对严重骨质疏松患者，骨质对抗头钉的剪切力、扭转力的能力差，易出现主钉穿出股骨颈、螺钉松动等缺陷。而DHS具有滑动、加压双重功能，反粗隆骨折的骨折近端发生移位的方向与DHS螺钉滑动方向一致，无法实现骨折端的加压;相反，固定还会促使骨折近端向外移位，成为DHS内固定的禁忌证。DHS术式的抗旋转作用较弱，对股骨粗隆间严重粉碎性骨折，易致术后发生骨折碎块的移位，出现髋内翻，影响疗效。故对于稳定型股骨转子间骨折动力髋螺钉(DHS)较适合，而不稳定型则应首选股骨近端髓内钉[1]，术前认真阅读X线片及评估骨折分型选择内固定是保障骨折愈合的关键。
3.2 术中导针前倾角大小是导致骨折不愈合的另一重要因素 前倾角过大或过小可造成股骨距应力分散，特别是术中反复钉入导针及粗纹螺钉导致股骨粗隆血供破坏，可致股骨头坏死。术中用探针测试是否在股骨颈部，周围有否骨质;平行导针钻1～2枚克氏针，防止用粗钻时股骨颈头旋转，内固定安装结束时拔出克氏针;后并平行拉力钉钻入一枚松质骨螺钉防旋转。
3.3 术中对小转子骨折的复位 根据生物力学测试结果，小粗隆缺损后，其对侧的张应力增加60%，小粗隆广泛缺损后，改变了股骨距应力传导。临床上，粗隆部骨折多伴小粗隆骨折。由于小粗隆有良好的血供，内收肌止点是股骨距应力传导部分，良好的小粗隆复位，有助于股骨粗隆间骨折内固定术后的稳定及维持骨折处的血供，而内侧骨皮质是否连续是转子间骨折是否稳定的关键[2]。如果后内侧无接触而失去完整性，股骨头颈部将发生内收和后倾，颈干角将变大或减小，可用拉力钉下第一颗松质骨螺钉固定。内侧骨皮质缺损必须植入自体骨或者同种异体骨。术后C型臂X线机透视髋关节正位片和侧位片，防止粗纹螺钉钉入股骨颈后侧。
3.4 内科疾病及骨质疏松的影响 股骨粗隆间骨折多数为老年人的骨折，由于老年人多有内科疾病且合并骨质疏松。根据本院400例股骨粗隆间骨折患者追踪，以上10例中有7例为年龄>75岁，均有较严重骨质疏松症，骨折愈合良好者多为平常体质较好者。故术前评估患者的健康状况及系统治疗内科疾病是促进骨折愈合的重要因素，如控制血糖及血压。骨质疏松患者选钛拉力钉，因为钛的生物相融性好，并且术后半髋“人”字石膏外展位(外展支具)固定8～12周。
3.5 术后护理 术后须保持患肢外展位穿防旋鞋，过早的下床及负重是骨折不愈合的又一重要因素，特别是Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型骨折下床不得低于10周，X线有明显骨痂生长方可弃拐不负重行走。
4 结论
DHS治疗股骨粗隆间骨折致少数骨折不愈合的原因是多方面的，认真分析患者术前情况及术中内固定的运用、术后的康复治疗是促进骨折愈合的重要原因，只要做好骨折不愈合原因的对策工作，DHS还是一种治疗股骨粗隆间骨折的良好办法。
【参考文献】
1 洪全明，王银喜，叶刚.DHS治疗股骨粗隆间骨折若干问题及对策.实用骨科杂志，2008，1：8-11.
2 邱桂斌，周春晖，孙松盛，等.DHS内固定治疗股骨粗隆间骨折的临床疗效评价.滨洲医学院学报，2009，32(5)：359-362.