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【摘要】 目的 探讨X线胸片在新生儿肺出血疾病中的诊断及其临床意义。方法 分析112例经病理或临床证实的新生儿肺出血（NPH）病例。结果 新生儿肺出血X线表现主要为肺透光度下降、局限或广泛斑片状阴影，心胸比例增大，根据病变程度把NPH的X线影像分为早期、演变期和晚期三期。结论 X线胸片是诊断新生儿肺出血的主要方法，而且可以做出早期诊断，对临床治疗具有指导性意义。
【关键词】 新生儿；肺出血；X线胸片
新生儿肺出血(neonatal pulmonary hemorrhage，NPH)是新生儿死亡的重要原因之一，以往的临床诊断主要是依靠患儿口鼻出血或气管内吸出血性痰，但多为晚期，而贻误治疗时机，部分为消化道出血或人为气管损伤也会从气管内吸出血性痰，而且有部分患儿即使肺出血晚期也没有口鼻出血征象，所以这种诊断依据并非十分可靠，近年来X线胸片诊断NPH越来越受到重视，不仅能做出诊断，而且还可以利用短期复查X线胸片观察NPH的动态变化以指导临床。本文收集1999年10月～2004年12月经病理证实或临床确诊有X线胸片的NPH共112例，对其X线影像及其动态变化和临床进行分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本文112例中男88例，女24例，男女比例为3.7∶1；日龄（入院）＜1天者69例，1～3天者29例，＞3天者14例；极低体重儿(≤1500g) 17例，低体重儿（1500～2500g）42例，正常体重儿（≥2500g）53例；早产儿（<37周）55例，足月儿(≥37周)56例，孕周不详1例。
1.2 原发病及临床表现 通常为种两或两种以上原发病并存，本组病例中重度窒息48例，羊水吸入综合征47例，肺透明膜病（NRDS）36例，重症肺炎20例，败血症6例，破伤风8例，轻度窒息18例，先心病6例。临床表现为皮肤苍白发绀58例，呼吸困难52例，口鼻出血或气管内吸出血性痰71例，肺部听诊呼吸音减低或有湿啰音93例，出生后1周内发生肺出血81例，其余1周后发病。
1.3 病理尸检 病理解剖28例，出血累及左右两肺为24例，一侧肺为4例，其中两肺叶受累4例，其余24例均为两叶以上肺叶受累，切开暗红色肺组织见大量血液浸出，肺表面局灶性出血7例，斑块状出血12例，弥漫性出血9例，病肺体积增大者14例。
1.4 方法 使用日本产岛津125KUP床边X光机拍摄，仰卧后前位胸片，条件为焦片距离60～70cm，40～50kV，0.5mAs。
2 X线表现
本组112例病例共摄胸片298例次，摄片一次者13例，2次者36例，3次者45例，4次者14例，5次者2例，6次者2例，其X线表现见表1。
表1 NPH胸片X线表现 （略）
注：括号内为原发病X线影像
3 讨论
3.1 肺出血的发病机制及分期 肺出血是各种原因所致的肺动脉高压、肺瘀血、合并左心衰竭，伴肺血管破坏［1］，而缺氧则是新生儿肺出血的重要原因［2］。出血可以先出现在间质，后发展到肺泡［3］，也可首先出现在肺泡或间质、肺泡同时受侵犯，多数为间质或肺泡混合出血。笔者认为NPH较多见于NRDS及有宫内窘迫羊水吸入史者，本组原发病NRDS 36例，重症窒息48例，吸入综合征47例。此外重症肺炎也易引起肺出血（本组20例），严重感染对肺组织造成直接损伤及免疫复合物损伤，引起血管通透性增加，进而发生肺水肿、出血［4］。根据本组资料显示NPH的X线表现及其演变特点，把NPH分为三期：（1）早期；（2）演变期；（3）晚期。
3.1.1 早期 表现为透光度略低，或两肺纹理弥漫性增强、模糊或呈网格状影，其病理基础为肺水肿、出血，肺泡充分减少使肺透光度下降［5］。肺泡出血时则出现斑点状及斑片状阴影，密度较高，不按肺叶分布，但多见于两下肺野，部分见支气管充气征，也可见局限性肺气肿，为未出血肺泡代偿所致，心影增大，心胸比例≥0.6，心脏增大为最早期心衰的结果［5］，心衰可加速肺水肿、肺出血的形成和进展。
3.1.2 演变期 随着肺出血范围的增加，肺透光度进一步下降，部分病例肺野呈毛玻璃样变，斑片状阴影增多融合，心脏可进行性增大，肺容积增加，肋间隙增宽，膈肌位于第9后肋水平以下。临床表现为症状体征加重，出现呼吸困难、三凹征、发绀，肺部出现大量湿啰音，气管插管吸出血性痰或口鼻出血。
3.1.3 晚期 病变进一步进展，两肺出现广泛弥漫性斑片状阴影或呈白肺样变（本组白肺18例，包括原发病4例），其中部分病例是第1次照片已是出血晚期而呈上述改变，有的是出现在第2次或第3次胸片中，部分病例肺容积进一步增大。
3.2 X线胸片的价值及其鉴别诊断
3.2.1 X线胸片特点 NPH患儿发病急、进展迅猛，X线表现变化快为其特点，短则1～2h内可发生完全不同的X线影像。本组病例通过积极治疗包括机械通气、止血药应用及纠正凝血机制障碍等，复查胸片显示有50例肺部出血灶明显吸收，有32例肺部出血灶完全吸收，最快的数小时复查胸片即明显吸收。在这些病例中有44例是在早期肺出血时即得到及时的诊断而进行有效的治疗。虽然其中的11例最终还是死亡或放弃治疗，其主要原因还是引起急性心衰、呼衰或酸中毒等并发症，这些并发症没有得到及时有效的控制，所以对于NPH患儿早期诊断、早期治疗是最重要的，而在治疗的同时要防止其他并发症发生，这样才能提高NPH的治愈率。但早期诊断存在一定的难度，多数病例确诊时已属晚期，根据观察，对于容易引起NPH的原发病患儿短期胸片追踪是提高早期诊断的主要方法。本组29例第1次胸片无明显肺出血影像，几小时（最短2h）至半天内复查胸片表现肺透光度明显降低，两肺出现斑片状阴影，心胸比例增大，部分病例临床和实验室检查也出现明显变化，之后立即采取有效的治疗手段，24例肺部出血灶短期内（数小时至半天）明显吸收或完全吸收，临床症状明显改善。
3.2.2 本病尚需与以下几种病症鉴别 首先是与吸入综合征鉴别，吸入综合征主要表现为两肺纹理增强、模糊及多见于两下肺斑点状、斑片状阴影，部分也出现心脏增大，但是肺透光度一般多增高或正常，而NPH多为肺透光度下降，出现肺气肿也为局限性，病灶分布无规律且密度较高，心脏增大吸入综合征几率要高；其次是与NRDS鉴别，主要表现为肺透光度降低，呈毛玻璃样变，两肺较均匀颗粒影，多见支气管充气征，它的病理改变主要是肺透明膜的形成，使得肺泡萎缩、肺不张、肺容积缩小，而NPH多表现为肺容积增大，本组有46例肺容积增大，发病时间也不同，NRDS多在生后12h，最多≤24h发病，而NPH发病时间则不定。在NRDS和有缺氧性疾病患儿的肺野突然出现暗化则应考虑NPH的可能；再次是与肺炎鉴别，新生儿肺炎多表现为肺纹理增强、模糊，肺门影增大、增强，两肺病灶多延肺纹理走行分布、境界不清，而NPH病灶分布不规则且密度高而均匀，变化迅速。本组病例中最短数小时之内病灶就有明显变化，短期动态X线胸片观察有助于两者的鉴别。
【参考文献】
1 刘海英，许植之.新生儿肺透明膜病、肺出血及肺炎的X线鉴别.新生儿科杂志，1995，10（5）：204.
2 杜悦，李书琴，魏克伦.新生儿肺出血血栓素B2和纤维蛋白肽A的变化及其临床意义.中华儿科杂志，1998，8（36）：479.
3 刘士海，杨华元.新生儿肺出血X线诊断.中华放射学杂志，1994，12（28）：839.
4 金汉珍.实用新生儿，第3版.北京：人民卫生出版社，2003，443.
5 贺明礼.新生儿肺出血X线诊断评价.实用放射学杂志，2000，10（16）：591.
(编辑：朱兆耘)
作者单位： 518113 广东深圳，深圳市宝安区妇幼保健院放射科