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应力骨折（stress fracture，SF）亦称疲劳性骨折，是军事训练、运动员训练中常见的损伤。其发病率各家报道不一，但比一般预料的要高。美国海军陆战队新兵发病率为2.9%，而以色列新兵调查则高达31%［1］；国内报道新兵应力骨折发病率为9.5%～16.9%，个别报道甚至高达32.5%［2］。应力骨折好发于下肢，不同运动引起的应力骨折部位各异。篮球运动员的跗、跖骨应力骨折发病率较高，田径运动员多发于胫骨、腓骨或跖骨，足球运动员好发于第5跖骨。军事训练中以负重行军和长跑训练引起的胫骨应力骨折最常见（50%～80%）；其次为跖骨应力骨折（20%～40%）。
与暴力引起的急性骨折不同，应力骨折是反复作用的阈下损伤积累的结果，其特征为骨的破坏和修复同时进行，发病初期往往不影响肢体运动功能，因而易被忽视，误诊率较高。应力骨折如不及时发现和早期治疗，随着病程延长和损伤程度的加重，会出现骨皮质断裂，发展为完全骨折。近年来，随着影像技术和设备的快速发展，医学影像学在应力骨折诊断方面显示了巨大作用和潜力。为提高应力骨折早期诊断的准确率，现将本病的影像学诊断进展报告如下。
1 应力骨折的X线诊断
由于应力骨折在症状出现后3～4周才能显示骨痂形成的征象，故X线检查的早期检出率很低，首次就诊者仅15%出现X线征象。其早期Ｘ线表现为局部骨皮质变薄,边缘模糊,呈灰色骨皮质征（gray cortex）［3］。此征象是由于局部骨质充血水肿所致，但此种征象初诊时常常被忽视。随着病程延长和损伤程度的加重，中晚期X线片可见骨折线大多呈横行，亦可呈斜行或放射状，同时多伴有不同程度的骨膜反应，表现为鸟嘴状、丘状、带状骨皮质增厚。
2 应力骨折的CT诊断
与X线平片比较，CT能更准确显示骨折线及骨内外膜增生，多伴周围软组织弥漫肿胀，可帮助除外可疑骨质破坏及软组织肿块，为临床诊断和鉴别诊断提供依据。管状骨应力骨折早期均为直或不同程度弯曲的横形透亮线，伴邻近软组织较广泛肿胀；晚期骨内外膜增生，局部密度增高，但仍可见骨折线痕迹；随着病程延长,局部骨痂堆积增多,骨膜反应更明显,长骨骨膜增生围绕骨干生长形成新的不完整的骨皮质轮廓,横断面CT扫描呈现双皮质征［4］。肋骨应力骨折早期为局部骨质密度减低，骨折线显示不清，相应处见局限性软组织肿胀；晚期骨质增生硬化，衬托出骨折线。锁、肩胛、骶、髂、耻及坐骨应力骨折早期为程度不同弯曲的透亮线，晚期见明显骨痂形成，呈山丘状。
与核素骨扫描及MRI相比，CT显示应力骨折的敏感性略低，但特异性好，是诊断和随访应力骨折的一种比较重要的检查方法，尤其对骨盆、肋骨等解剖结构复杂或形态不规则区域有其独特优势，不仅能清晰准确显示解剖关系和病变的特征，而且在对病变鉴别诊断时显示特异征象。如恶性骨肿瘤CT检查通常有骨质破坏且伴软组织肿块，出现病理骨折时，骨折线多不规则，而应力骨折除显示骨折线外，未有骨质破坏，随访发现骨质修复，软组织多为弥漫性肿胀。
3 应力骨折的MRI诊断
在骨折急性期（3周内），MRI不能反映皮质骨内骨折线，故长骨骨折通常不做MRI检查，但ＭＲＩ对早期骨髓和软组织水肿显示比Ｘ线和CT检查早且清晰［5］，常用于松质骨骨折急性期的检查，特别是椎体骨折的检查。松质骨急性期的线形骨折，T1和T2加权图像上均可显示线状低信号区。陈旧性骨折（3周后）断端骨髓腔及骨皮质周围有大量骨痂存在，骨痂组织T1、T2值均极短，显示为不规则无信号区或梭形无信号区。骨膜反应为无信号区，与骨痂不易区分。
4 应力骨折的核素骨显像诊断
核素骨显像的基本原理是利用亲骨性放射性同位素在骨的病变部位较多地积聚并释放γ射线，经过扫描及闪烁照相，将病变显示出来。理想的示踪剂要求半衰期较短，显像效果好，对人体无害，99m锝（99mTc）是常用的示踪剂。由于骨损伤局部有代谢活动增强，局部表面积增大，血供增加，使其与焦磷酸盐的化学交换作用增加，99m锝-亚甲基四磷酸盐（99mTc-MDP）在该部浓集的程度超过与正常骨的交换，从而在骨核素成像时显示异常的核素浓集灶，骨折部位可见放射性核素呈卵圆形、梭形或弥漫性聚集［6］。
99mTc-MDP骨扫描能在骨组织遭受应力性损伤时显示局部异常活跃的骨代谢活动，为诊断应力骨折的最佳方法，其灵敏度达100%，特异度达98%，符合率达100%［7］，且能在骨质遭受应力损伤而患者尚无自觉症状时（6～54h），发现局部异常的骨代谢活动。目前放射性核素骨扫描已经成为应力骨折的常规诊断方法。但由于设备昂贵、花费时间、需静脉注射化学性核素等特点，难以在军训人员、运动员体检中普遍使用。
5 小结
综上所述，应力性骨折的发病部位及不同病理阶段的影像学表现均具有一定的特征性。X线对应力骨折敏感性差，多在临床出现症状后3～4周方可显示，但价格便宜，简单易行，适于随访观察。因此，X线平片仍是诊断应力性骨折的首选方法。与核素骨扫描及MRI相比，CT显示应力骨折的敏感性略低，但特异性好，是诊断和随访应力骨折的一种比较重要的检查方法，能准确显示骨折线、骨内外膜增生及周围软组织肿胀情况，可帮助除外可疑骨质破坏及软组织肿块，为临床诊断和鉴别诊断提供依据。MRI对诊断应力骨折比较敏感，特别是对早期骨髓和软组织水肿显示比X线和CT检查早且清晰，常用于松质骨骨折急性期的检查，特别是椎体应力骨折的检查，但特异性稍差，且价格昂贵。核素骨扫描诊断应力骨折敏感性高，有利于发现早期病变，曾被认为是诊断此病的“金标准”，文献报道损伤后6～54h便可见到放射性浓聚区，但特异性差，有时难以与其他病变鉴别。
总之，应力骨折应根据临床病史及影像学征象综合分析，作出诊断。当临床可疑有应力骨折时首选X线平片检查，如诊断明确，不必行其他影像检查方法；如X线平片未发现异常而临床高度怀疑本病时，可行ECT检查，当难以与其他病变鉴别时，再根据具体情况选择CT或MRI。作为影像学科和相关学科的医生应熟悉各项检查的长处和限制，掌握适应证，针对具体患者及在不同场合，对检查进行合理的选择，以有利于作出准确的诊断，并对患者进行及时和有效的治疗。
【参考文献】
1 Milgrom C，Gilad M，Stein M，et al.Stress fractures in military recruits.Bone Joint Surg（Br），1985，67（4）:732-735.
2 李大雄.应力骨折.人民军医，2004,47（11）:665-667.
3 Mulligan ME.The “gray cortex”:an early sign of stress fracture.Skeletal Radiol,1995,24（2）:201-203.
4 王林森,王植,王淑丽.应力性骨折影像诊断.中华创伤外科杂志，2002,12（3）:297-300.
5 Feydy A,Drape J,Beret E,et al.Longitudinal stress fractures of the tibia:comparative study of CT and MR imaging.Eur Radiol，1998,57（8）:598-602.
6 潘中允.现代核医学诊疗手册.北京:北京医科大学、中国协和医科大学联合出版社，1995，188-199.
7 黄昌林.军事训练医学.北京:人民军医出版社，1999，236-240.
作者单位： 650032 云南昆明，成都军区昆明总医院核医学科（△进修于海军总医院）
（编辑：乔晓）
（收稿日期：2005-11-16）