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【摘要】 目的 探讨小儿肱骨远端全骨骺分离的影像学表现。方法 回顾分析小儿肘关节脱位和肱骨远端全骨骺分离的X线诊断。结果 200例小儿肘部外伤病例中，48例肱骨远端全骨骺分离误诊为肘关节脱位。结论 肱骨远端全骨骺分离表现为桡骨与肱骨小头的位置关系不变，而尺桡骨向内侧移位。肘关节脱位表现为桡骨与肱骨小头的位置关系改变，且尺桡骨向外侧移位。
【关键词】 小儿；肘关节；肱骨远端骨骺；X线
本文通过回顾分析小儿肘关节脱位与肱骨远端全骨骺分离的影像学表现，以避免临床误诊，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 1996～2004年我院收治肘关节外伤病例200例，男121例，女79例。年龄1～4岁，临床表现均为肘部明显肿胀、畸形、压痛。
1.2 方法 采用50kW高频X光机，200例病例均摄肘关节正侧位片。
1.3 结果 200例小儿肘关节外伤病例中，有48例肱骨远端全骨骺分离误诊为肘关节脱位。
2 讨论
临床工作中应注意以下几点。
2.1 必须掌握正常肘部骨骺出现和闭合年龄 对肘部损伤的认识有重要价值。肱骨远端有4个骨骺，其中出现年龄顺序为肱骨小头1～2岁，内上髁7～8岁，滑车9～11岁，外上髁11～13岁，而闭合年龄均在16～18岁，其中内上髁较其他3个骨骺闭合较晚。桡骨小头骨骺出现时间为5～7岁，尺骨鹰嘴骨骺9～11岁，二者闭合年龄与内上髁骨骺闭合年龄相同，为17～20岁。
2.2 必须熟悉肘关节的正常解剖 肘关节是由肱骨下端、桡骨小头和尺骨鹰嘴组成。肱骨下端扁而宽，前有冠状窝，后有鹰嘴窝，两者之间仅有一层极薄的骨片相隔，所以，髁上部易发生骨折。窝下方内侧为滑车，称内髁。外侧为肱骨小头，称外髁。二髁连成一块与肱骨长轴形成向前30°～50°的前倾角，滑车略低于肱骨小头，所以，当肘关节伸直时呈现5°～7°的携带角。肱骨下端两侧之间隆起部为内、外上髁。内上髁为前臂屈肌总腱附着部，外上髁为前壁伸肌总腱附着部。因此，常因肌腱急骤收缩造成内、外上髁撕脱骨折。桡骨小头被附着在尺骨桡切迹后缘的环状韧带栓套于切迹内，为上尺桡关节。
2.3 掌握肱骨远端全骨骺分离的诊断依据 肱骨远端全骨骺指肱骨小头、内上髁、滑车、外上髁4块骨骺借助软骨联成一体。全骨骺分离是指这四块未骨化或未完全骨化的骨骺损伤，在1～6岁中，肱骨远端四块骨骺中，只有肱骨小头骨骺发生骨化，其他3块骨骺在X线片不显影。因此，肱骨远端全骨骺分离常以肱骨小头骨骺位置作X线诊断主要依据。
2.3.1 按Salter Harris对骨骺分类［1］ 肱骨远端全骨骺分离典型X线表现是指分离的肱骨小头与尺骨近端一起向尺侧偏移，而桡骨近端纵轴线通过肱骨小头骨骺中心，同时伴有肱骨干骺端内侧骨骺分离。
2.3.1.1 肱骨小头骨骺骨化前 （1）Ⅰ型全骨骺分离X线表现为：尺桡骨近端一起与肱骨干骺端分离，向内上移位。（2）Ⅱ型全骨骺分离：为尺桡骨近端一起与肱骨干骺端分离，向内上移位，且肱骨干骺端内侧可见骨片游离。依据肱骨干骺端骨折块位置又可分两个亚型Ⅱa、Ⅱb。Ⅱa型，肱骨干骺端内侧有骨块游离，即角征。肱骨小头骨骺及尺桡骨近端一起向内侧与肱骨干骺端分离，其移位程度与角征一致。Ⅱb型，肱骨干骺端外侧可见骨片游离，即板征。较内侧骨折块小且移位程度轻，肱骨小头骨骺后尺桡骨近端一起向外侧移位，桡骨近端纵轴线通过肱骨小头骨骺中心部。
2.3.1.2 肱骨小头骨骺骨化后 （1）肱骨小头骨骺与尺桡骨近端一起向尺侧与肱骨干骺端分离，桡骨近端纵轴线通过肱骨小头骨骺中心。（2）肱骨小头骨骺与尺桡骨近端一起向外侧移位，在侧位片上见肱骨小头骨骺向前或向后移位，但桡骨近端纵轴线通过肱骨小头骨骺中心。由此可见，肱骨小头骨骺分离表现为肱桡关系发生改变，即桡骨近端纵轴线不通过肱骨小头骨骺的中心，而肱骨远端全骨骺分离表现为肱桡关系不变，即桡骨纵轴线正通过肱骨小头骨骺中心。
2.4 注意肱骨远端全骨骺分离与肘关节脱位的鉴别 鉴别要点在于明确桡骨与肱骨小头骨骺相互位置关系以及尺桡骨的移位方向，肱骨远端骨骺全骨骺分离表现为桡骨与肱骨小头仍保持正常的位置关系。而尺骨和桡骨则向内侧移位；而肘关节脱位则不能保持桡骨与肱骨小头的正常位置关系，同时尺桡骨都向外侧移位。笔者认为，肱骨远端外髁骨骺骨折合并肘关节脱位与全骨骺分离相似，有两点必须明显区别［2］：（1）肱骨远端干骺端内侧无骨折。（2）侧位片肱骨远侧干骺端向前移位，尺骨切迹向后移位。此型骨折脱位经常误诊为全骨骺分离。而且，肱骨远端骨骺分离者可试行复位，肘关节脱位复位后，比较稳定，而肱骨远端全骨骺分离时，肘关节稍一伸直，畸形立即出现。
2.5 必须掌握小儿肘关节的画线和测量 （1）肱骨小头骨骺位置测量，正位片，做肱骨外上髁至桡骨骨干骺端外缘连线，肱骨小头骨骺应位于此连线内，而且与尺骨上端阴影部分重叠，如肱骨小头骨骺靠近或越过此线，即为小头骨骺向外侧移位。侧位片，不论肘关节屈曲程度，桡骨干纵轴线延伸通过肱骨小头骨骺中心，如不通过，肱骨小头有脱位。（2）肱骨小头骨骺向后滑脱。肘关节侧位片，小头骨骺位于肱骨下端的前方。沿肱骨前缘划一直线，再通过骨干中轴划一条与之相平行的线，学龄前儿童肱骨小头位于两线之间。随着年龄增长，在9岁以前，其肱骨小头骨骺位于前线之后；9岁以后，则小头的前2/3位于前线之前，但整个骨骺仍位于后线之前。（3）肱骨小头骨骺向前滑脱。肘关节侧位片，肱骨纵轴与肱骨小头化骨核中心线的下方夹角正常30°～50°，肱骨小头骨骺向前滑脱时，此角度加大。
综上所述，熟记小儿肘部二次骨化中心出现及闭合的年龄，掌握小儿肘部的画线及测量，对肘部外伤的诊断有重要价值。
【参考文献】
1 李景学，孙鼎元.骨关节X线诊断学.北京：人民卫生出版社，2002，177-178.
2 陈炽贤.实用放射学.北京：人民卫生出版社，1995，881.
（编辑：刘 俊）
作者单位： 645150 四川高县，高县人民医院放射科