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结肠破裂并发膈肌破裂在临床上较为少见，本例患者结肠破裂并发膈肌破裂，将肠内容物挤压疝入腹腔，同时并发有肋骨骨折，影像学上误诊为血气胸，现报告如下。
1 病历摘要
患者，男，31岁，以腹部挤压伤后疼痛伴呼吸困难1 h为主诉入院。1 h前，患者被大货车轮轧伤左侧胸腹部，当时即有多处疼痛，伴呼吸困难，头面部发胀，全身多处出血疼痛，以复合伤（胸腹部挤压伤、多处骨折）入我院。入院查体：神志清，精神差，头面部至颈部大片皮肤青紫肿胀，双眼球明显向外突出，双角膜水肿，双瞳孔等大等圆、光反射灵敏、直径约2.0 mm，耳鼻无液性物流出，颈软无抵抗，左胸廓略凹陷（腋前线第9肋骨有骨擦感），挤压征阳性，叩诊呈过清音，呼吸音低。心脏视诊无异常，腹肌紧张，全腹部压痛、反跳痛，腹腔穿刺，未抽出血性液等异常，左下肢股骨外伤后畸形，组织肿胀青紫。X线胸片提示：第9肋骨骨折，左侧血气胸。B超提示：腹腔无积液，肝脏脾脏未见异常，肝肾间隙、脾肾间隙无积液。之后患者很快休克，情况危急，给予抗休克治疗，待情况好转后，急查胸部CT（图1），依据影像资料报告如下：两侧骨性胸廓尚对称，纵隔居中，纵隔内未见明显异常密度影，心影大小形态正常，两肺内可见多发片状高密度影，边缘不清，左侧胸腔内可见气体影及液性密度影，胸膜未见增厚；肝脏轮廓光整，实质内密度尚均匀，脾脏与周围组织界限不十分清晰，余未见明显异常，提示：（1）两肺挫裂伤；（2）左侧气胸；（3）左侧胸腔积血；（4）由于患者烦躁及呼吸运动，腹部伪影较大，建议短期内复查或进一步检查，明确诊断。之后因患者腹部体征较重，腹肌紧张（板状腹），压痛反跳痛，急诊行剖腹探查手术，术中见结肠脾区破裂、膈肌破裂，疝入胸腔，即行结肠破裂修补术、膈肌破裂修补术、胸腔闭式引流术手术治疗。膈肌修补术后诊断：（1）结肠破裂；（2）膈肌破裂；（3）肋骨骨折伴左侧气胸（余诊断不赘述）。
2 讨论
腹腔脏器暴力损伤，以肝脾破裂最多见，肾脏损伤次之，结肠、胃、胰腺损伤相对少见，挤压伤仍是实质性脏器的损伤为主，以空腔破裂少见。本病例为腹部骤受暴力，腹腔脏器（结肠破裂）及膈肌破裂将腹腔脏器及肠内容物由腹腔挤压入胸腔所致，一方面，患者情况危急，时间紧迫，未能仔细询问病史及观看影像；另一方面，腹腔脏器破裂，肠内液性内容物流入胸腔，影像学上难以分辨明确，难以鉴别诊断，极易误诊；第三，X线胸片也提示有血气胸，先入为主，也会干扰诊断。本病例较罕见，故将此病例报告给各位同仁，以供参考。
作者单位：450000 河南郑州，郑州大学第一附属医院