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肋骨骨折伴膈肌损伤是多发性损伤的类型之一，是一种常见的创伤性疾病，在门（急）诊中发病率较高，肋骨骨折常为多发性，X线检查作为一种简便、价廉、可重复性好的检查手段，对该病具有重要诊断价值。但当其X线表现不典型、不明显或放射科医师临床经验欠缺时，膈肌损伤容易发生漏诊。笔者在过去的工作中遇到了52例多发性肋骨骨折，伴膈肌损伤13例，占25.0%，其中漏诊3例，占23.1%，现就其漏诊原因进行初步的探讨。
1 资料与方法
1.1 一般资料 肋骨骨折伴膈肌损伤的13 例患者经手术证实，男8例，女5例，年龄18～47岁。其中1例为打击伤，2例为石块砸伤，4例为高空坠落伤，6例为车祸撞伤，均以急性外伤就诊，肋骨均为多发性骨折。左侧多发性肋骨骨折伴膈肌损伤11例，占84.6%；右侧多发性肋骨骨折伴膈肌损伤2例，占15.4%。1例双侧多发性肋骨骨折伴左侧膈肌损伤；1例血胸、脾破裂并左肾挫裂伤（后行胸腹部CT检查）；1例左侧第9～11肋骨骨折、T12～L1压缩性骨折及L1左侧横突骨折；2例形成外伤性膈疝。1例误诊为血气胸而漏诊膈肌损伤；1例误诊为横膈膨出而漏诊；1例为术中发现膈肌破裂。
1.2 方法 根据膈肌损伤的不同程度及X线表现，以及人为因素对其漏诊的原因进行讨论。
1.3 肋骨骨折伴膈肌损伤的治疗 13例肋骨多发性骨折伴膈肌损伤的患者，2例急救处理后转院，其余11例均经及时手术治疗，肋骨骨折均采用了胶布或多头胸带包扎固定，对损伤的胸腹腔脏器进行了复位和修补，对膈肌的破裂行缝合修补，预后良好。
2 讨论
膈肌损伤严重形成膈疝时，X线征象典型，具有特征性表现，通常能作出正确的诊断。由于右侧横膈下肝脏的保护作用，创伤性膈疝大都发生于左侧（90%以上）。当左侧胸腔内出现巨大的胃腔或肠腔时可误诊为包裹性血气胸而漏诊；部分胃在膈上，X线有时可见一个或多个空腔或液平面，可误诊为胸内多发性肺囊肿而漏诊；如果脾脏疝入胸腔，X线可见胸腔内有一块状影，可误诊为胸内肿瘤而漏诊，但脾脏常与胃和肠管同时进入胸腔，诊断上可作鉴别；创伤性膈疝的X线表现有时与横膈麻痹或横膈膨出相似而漏诊，但在创伤性膈疝中，输入和输出胸腔的肠曲通过横膈裂口时往往呈相互靠拢和被压变狭现象，而在横膈麻痹或膨出时则可见位于膈面下的肠曲相互分开，这有一定的鉴别诊断意义；肋骨骨折端或骨折碎片刺破胸膜与肺组织出现血胸、气胸或血气胸征象，可掩盖膈疝的X线征象而漏诊；右侧创伤性膈疝可使肝脏突入胸腔会误诊为肺底积液、胸骨旁裂孔疝以及横膈部分膨出等而漏诊，应用气腹可确诊，此外，肝脏疝入胸腔时其下缘必然随之上升，亦可提示。
早期膈肌破裂，X线仅见少量血胸或血气胸，膈肌损伤容易漏诊，如有低位多发性肋骨骨折，根据临床经验，诊断时要考虑膈肌损伤，建议复诊，提示临床医师持续观察病情的进展。
膈肌轻微损伤时，X线摄片检查常无阳性征象，最易漏诊，常在手术中发现。当外伤致膈神经损害时，横膈麻痹，病侧膈顶升高，如立位透视可见膈肌运动明显减弱、消失或出现矛盾运动，呼吸时可见纵隔摆动，如患者体弱不能直立，可采用半卧位或平卧位进行，诊断时要结合病史，膈肌损伤不能排除，引起临床医师的重视，以便动态观察，重复检查。
放射科技师在摄片时由于曝光条件过高过低，病变部位未完全包入片内等因素，也会出现漏诊；诊断医师认为有必要时可重新摄片，常规拍摄正侧位片，条件要适宜，病变部位要完全包入片内，有时诊断医师要在透视下动态观察，以免漏诊。
以上对肋骨骨折伴膈肌损伤的X线检查漏诊原因只是初步的探讨，有待在今后的工作中进一步探讨和总结。当考虑膈肌损伤形成膈疝或膈肌破裂出现血（气）胸时，可行胸腹部CT检查、胃肠造影检查以协诊。为减少漏诊，放射科医师要不断加强自身能力建设，丰富基础知识，掌握投照及诊断技巧。诊断时要结合临床表现及临床检验结果，系统联系，全面思考。
作者单位：730900 甘肃白银，白银市人民医院 (原二十冶医院)放射科