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【摘要】 目的 探讨超声造影在诊断肝脏强回声结节病变中的应用价值。方法 在CPS程序下行实时灰阶超声造影观察病灶回声变化过程。结果 不同类型的结节造影后有不同的变化特点。结论 新近开展的超声造影技术，极大提高了超声的定性诊断水平。
【关键词】 超声；造影；肝脏回声
肝脏强回声结节是包括一类多种良性或恶性的肝脏占位性病变，对不同性质的结节治疗方式大不相同。准确地鉴别诊断有重要的临床意义。二维灰阶超声和彩色多普勒超声可以敏感地检出病灶并在一定程度上判断为何种疾病，但鉴别诊断的能力仍然有限。新近开拓的超声造影技术极大提高了超声的定性诊断水平。
1 对象与方法
1.1 研究对象 96例常规超声检查，无肝硬化的肝脏强回声结节病变患者，女51例，男45例，平均54岁，范围32~77岁。最后诊断经穿刺活检及手术病理证实73例，其他影像检查结果（MRI、CT）结合病史和实验室检查诊断并经1年以上随访证实23例。常规超声及造影观察结节138个病灶，14例有2个，9例有3个，2例有4个，1例有5个病灶。结节最大径线1.2~3.5 cm。最后诊断结果为原发性肝癌（2例，2个病灶），肝血管瘤（53例，56个病灶），转移瘤（3例，37个病灶），脂肪浸润性结节（1例，13个病灶）。
1.2 仪器 超声仪为美国Acuson Sepuoia 512.4C-1及6C-2探头，配有实时超声造影成像软件及CPS（contrast pulse sepuences）。
1.3 检查方法 造影常规二维超声检查病灶特征，彩色及能量多普勒超声（CDFI及PDI）检查病灶内及周边血流状况，然后进行谐波灰阶超声造影（contrast-enhanced gray-scale ultrasonography，CEUS）。两次超声造影检查间隔时间大于20min，以排除残留造影剂的影响。在上述每种超声检查后即刻分别做出超声诊断。血池造影剂Sonvue（Bracco，意大利），经肘前静脉团注2.4 ml/次，尾随5 ml生理盐水冲洗，在CPS程序下（机械指数MI：0.12~0.30）行实时灰阶超声造影观察病灶回声变化过程，造影动态图像有SVHS录像机记录并保存于超声仪硬盘供分析。
1.4 图像数据分析 采用CUSA（contrast ultrasound quantification）声学定量时间强度分析软件，脱机分析开始增强时间，增强持续时间等相关声学定量指标。
2 结果
本组96例未发生与CEUS相关的不良反应或并发症。类强回声结节的对比增强超声表现（1）强回声结节（HCC）：2个（100%）病灶在动脉期表现为均匀增强。增强程度均为高回声。至门脉期及延迟期，病灶增强程度消退，表现为低回声。（2）血管瘤：动脉期73个（84.8%）病灶周边结节状增强，5个（5.8%）均匀增强，8个（9.5%）不均匀增强。病灶增强时间可长达5 min以上。（3）肝转移瘤：动脉期14个（37.8%）病灶均匀增强，4个（10.8%）增强不均匀，19个（51.4%）病灶周围部分环形增强呈面包征。增强程度为高回声或混合回声以高回声为主的病灶14个（37.8%）病灶外缘见薄环状强化。至门脉期及延迟期26个（70%）病灶回声减退显著。11个（29.7%）病灶为低回声或混合回声以低回声为主。（4）脂肪浸润性结节：为慢性填充持续增强与正常肝组织同进同出。典型影像学表现见图1、图2。略
3 讨论
肝脏局限性病灶是一类包括多种良性或恶性的肝脏占位性病变，对不同性质的病灶治疗方式大不相同。准确地鉴别诊断有重要临床意义，二维灰阶超声和彩色多普勒超声可以敏感地检出病灶并在一定程度上判断为何种疾病。但鉴别诊断能力仍然有限。新近开展的超声造影技术，极大提高了超声的定性诊断水平。
本文2例HCC符合HCC快进快出的超声造影表现。陈敏华等研究总结了HCC的增强模式及超声造影诊断参考指标。肝癌超声造影诊断参考指标：（1）95%动脉期增强呈强回声（5%门脉期增强）。（2）85%门脉期或实质期退出，11%延迟期退出。（3）93%动脉期呈典型整体均匀或不均匀增强。（4）53%可显示抱球状或不规则增强血管（滋养血管）特征。
本组研究观察到的肝血管瘤超声造影的增强模式与以往报道相同，血管瘤在动脉晚期或门脉期出现病灶周边局部小团状和（或）薄环状增强。并常呈渐进性、向心性充填病灶，增强时间可长达5 min以上。
对肝血管瘤周边结节状增强和向心性填充现象，国内外学者已有相应的描述［1，2］，Kim等［3］采用Ｌevoeist和编码谐波造影成像技术，对20个肝血管瘤造影，75％的病灶出现周边结节状增强，认为这种增强形态或环状增强向心性扩大是肝血管瘤超声造影图像的一个重要特征。因肝血管瘤是由纤维结缔组织、毛细血管、静脉血窦交织构成，瘤内血管血流速度缓慢，故造影剂进入病灶后能停留较长时间，所以消退时间延长。
肝脏是转移癌的高发器官。转移癌症多原发于消化道、乳腺、肺脏、胰腺及肾脏等脏器。大部分呈多发病灶，由于受原发癌病灶及血供不同影响，灌注增强表现多种多样。瘤结节多在动脉相增强，多数（43％）持续至延迟相早期，瘤体增强形式可见较宽的周边增强，部分接近中心，少数于门脉相开始增强，至延迟早期完全消退。
由于肝脏转移癌超声造影表现复杂，对于有原发恶性肿瘤的患者，肝脏上出现的异常结节，如果造影后仍有争议者应做活检，以明确病理诊断。
弥漫性肝细胞脂肪变性超声表现一般为脂肪肝影像诊断较为确切。但肝细胞脂肪变性若为局灶性时，超声表现为局限性类似结节样病变。肝局部脂肪变性由于肝细胞受损后清除脂肪酸的能力下降或脂肪酸产生与动员增加有关。有时与肝脏占位性病变不易鉴别，大部分病变表现为强回声。
由于肝细胞脂肪变性还是正常的肝细胞，增强CT 和MRI也呈阴性结果，其造影表现为动脉相无明显灌注，门脉相实质相呈等回声。
总之，超声造影检查在肝脏占位性病变的诊断方面已经显示出了其独特的优势。随着造影技术的不断发展和人们对肝占位病变病理特点、超声造影影像特点认识的不断提高，超声造影将会在早期诊断肝占位性病变方面发挥更大作用。
【参考文献】
1 吕琦，姜玉新.肝局灶性结节病变超声造影反向脉冲谐波显像的临床研究.中华超声影像学杂志，2003 12：351-354.
2 王文平，丁红.肝实质占位病变的动态灰阶超声造影研究.中华全科医学杂志，2003，2：11-13.
3 Kim JH，Kim TK，Kim BS，et al.Enhancement of hepatic hemangiomas with Levovist on coded harmonic angiographic ultrasongraphy.J Ultrasound Med，2002，21:141-148.
作者单位：158100 黑龙江鸡西，鸡西矿业集团总医院超声科