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【摘要】 目的 讨论尾骶骨外伤的X线检查与诊断，提高投照质量，分析造成尾骶骨骨折与脱位误诊、漏诊的原因。方法 收集我院2006～2008年187例坐蹲伤患者的骶尾骨正侧位CR片。结果 骶尾骨外伤阳性68例，阴性119例，阳性率36.4%。全部摄正侧位CR片，距离100 cm，正位采用70～75 kV，95～120 mAs，侧位为75～80 kV，180～200 mAs投照条件。首次摄片明确诊断61例，复查摄片明确诊断5例，第二次复查摄片明确诊断2例。结论 尾骶骨骨折诊断符合率与投照条件及方法和对解剖形态的了解关系密切，认真区分结构的正常变异；同时要结合临床体征，采全面分析综合考虑。
【关键词】 尾骶骨外伤 X线平片 投照与诊断
尾骨骨折或脱位常为坐蹲伤，为直接暴力所致，多见于女性，由于骶尾骨解剖学结构特点，尾骨椎体体积小，周围被骨盆和臀部肌肉遮挡，骶尾骨摄影时常造成各种结构影像重叠，X线平片经常难以清楚显示；骶尾骨侧位片在诊断中的意义更为突出，但变异多，尾骨成角型所占比例较大，临床极易误诊为尾骨骨折或脱位。对187例病例进行了分析，认为漏误诊原因及在临床投照与诊断中需要认识和重视的主要有以下几点。
1 临床资料
1.1 一般资料 收集我院2006～2008年187例坐蹲伤患者的骶尾骨正侧位CR片。女56例，男12例，30岁以前的21例，占30.8%；30～60岁34例，占47.1%；60岁以上16例，占23.5%。
1.2 方法 全部摄正侧位CR片，距离100 cm，正位采用70～75 kV，95～120 mAs，侧位为75～80 kV，180～200 mAs投照条件。
1.3 结果 骶尾骨外伤阳性68例，阴性119例，阳性率36.4%。全部摄正侧位CR片，距离100 cm，正位采用70～75 kV，95～120 mAs，侧位为75～80 kV，180～200 mAs投照条件。首次摄片明确诊断61例，复查摄片明确诊断5例，第二次复查摄片明确诊断2例。从68例骶尾骨外伤阳性患者来看，S5骨折29例，S4骨折20例，Cy1骨折18例；骶尾骨脱位2例，Cy1～2脱位1例。
1.4 原因分析
1.4.1 由于尾骶骨解剖特殊性及骨折的自身特点难以准确诊断 （1）细小的尾骶骨受臀部厚实的结构多重组织重叠遮挡。（2）体型肥胖或盆腔内粪便积聚者。（3）骶尾骨的形状各异，有上凸型、直型、钩型、弧型等，容易误为脱位，结构变异较多。（4）骶骨结构较不规则，侧嵴及切迹常误认为骨折线。（5）骨折轻微或青枝表现较为多见，如不仔细观察，容易漏诊。（6）骶尾椎的密度和厚度存在较大差异，远端的尾骨常显示不清。
1.4.2 患者外伤因素和投照等因素 （1）骶尾骨外伤患者往往局部肿胀疼痛不能平卧，位置难以摆正；（2）骶尾骨外伤以侧位片显示最佳，患者如合并骨盆骨折及疑有内脏复合伤时则不易应用。（3）投照条件难以掌握，高仟伏低毫安，尾骨易显示不佳；低仟伏高毫安则往往骶骨显示不佳。（4）CR图像后处理技术使用不当，窗宽窗位的调节直接影响图像的质量，如处理失当，可导致图像的失真、信息的丢失［1］。
2 讨论
骶骨由5块骶椎融合而成，呈倒三角形，底部宽大，两外侧部上部肥厚，下部薄而狭窄，在坐跌伤中，造成骨折的主要因素除特定的外伤作用力和特定的跌伤方式外，还和骶尾骨的解剖形态特征有关，骶尾部着地受直接剪力的作用下，骶骨下部常是坐跌伤的承力点，因此骨折都发生在下部的狭窄处。骶椎骨在骶髂关节部的骨折少见，常为车祸等严重暴力伤，大都合并有盆骨骨折，本组讨论的主要由于坐蹲伤所致的骶尾部伤，不包括上述严重暴力所致病例的讨论。尾骶骨外伤在临床中十分常见，本组68例全部发生在骶髂关节以下的部位，即S3以下的骨折，其中以S5和S4骨折是骶尾骨外伤中最为好发的部位，Cy1椎体次之。一般为臀部着地直接撞击所致，骨折线多为横行，少有移位，临床常因骶尾骨较大的结构变异及X线摄影成像不满意而诊断困难。较明显的骨折远骨折端常和尾骨一起向前移位或向后成角。不全骨折与错位不明显的骨折骨骨折和脱位很容易漏诊误诊；为避免尾骶骨骨折的漏、误诊，提高诊断正确率，减少不必要的医患纠纷，在实际工作中，就采取以下措施和方法。
（1）规范临床医生申请单书写，提供详细而有价值的体征，使放射科工作人员能够选择最佳的投照角度与条件。这对于避免骶尾骨骨折的误、漏诊是非常重要的。本组病例仅52例提供明确的压痛部位，其余仅提供外伤史。
（2）要熟悉骶尾椎的X线解剖结构和常见变异；尾椎之间有个较明显的分界。骶尾骨共同呈一个向前的均匀弯曲，但其变异较大。按不同的弯曲形态将其分为：均匀弯曲型、骶骨成角型、尾骨成角型、尾骨脱位型四种［2］。特别是尾骨变异很大，须细心观察对应关系，以免误诊为脱位；骶尾角能从伸直的位置至前屈90°，所以在诊断脱位时必须慎重，应密切结合临床，避免引起不必要的医患矛盾。
（3）盆腔内粪便积聚较多而影响图像质量者，在医疗条件有限的基层建议清洁肠道后检查，甚至必要时直肠内充气，使尾骶椎盆面清楚地显示（充气约800 ml左右根据腹壁的紧张度及直肠的充气状况决定，最好在透视下进行），常可以良好地显示骶尾骨整体，达到满意的图像质量。
（4）因该段椎体呈半圆形重叠较多，摄正位片时取低位，首先要了解外伤部位，怀疑骶骨骨折时，中心线向头侧倾斜5°～15°，怀疑尾骨骨折则向足侧倾斜10°左右，根据不同的生理曲度适当调整投照角度，女性尾骨相对比较平直，这可能也是女性尾骨骨折多见的一个主要原因。摄侧位时根据不同节段选取适当条件，因影像不满意者要重拍。
（5）由于远端尾骨细小加上软组织的遮盖，往往最多只能显示3个尾骨［3］。对细小尾骨的骨折不易检出，可增加毫安秒，适当降低仟伏。
（6）对X线检查无阳性而临床高度怀疑骨折者，可行CT重建，进一步提高骨折诊断率。
（7）加强CR工作人员对软件的应用能力，培养影像的认知和适应能力，掌握CR的性能特性，以提高对细节诊断的特异性和准确性。及时更换老化的IP板［1］。
【参考文献】
1 高登发，贾红.直接数字X线摄影诊断骶尾骨外伤的价值.中国医学影像学杂志，2005，13（6）：434.
2 徐庆，刘跃程，张锦军.198例坐跌伤致骶尾骨骨折的X线片分析.成都医药，2003，29（6）：353.
3 付江涛，孟向超，李引刚，等.骶尾骨变异的侧位X线分析.中国中医骨伤科杂志，2007，15（3）：40.
作者单位：318020 浙江台州，台州市黄岩中医院