经皮椎体成形术治疗骨质疏松性椎体压缩性骨折的临床应用

【关键词】  经皮椎体成形术 骨质疏松性椎体压缩性骨折 临床应用

Clinical applicaion on treatment of compression fracture of vertebral body with percutaneous vertebro plasty

    LIU Wei-bo，LI Qi-xi，ZHU Guang-yuan，et al.The Image Center of Yingde Peoples Hospital，Yingde 513000，China

    ［Abstract］  Objective  To investigate the clinical effect of percutaneous vertebroplasty（PVP）in the treatment of compression fracture of vertebral body.Methods  PVP was performed in 17 cases of 22 vertebral lesions，visual analonue scale（VAS）and core of mobility were evaluated，in 3 days before and after PVP treatment，and statistical treatment.Results  PVP was successful in 17 cases（22 vertebrae），2 cases（2 vertebrae）among the total were due to weak prone position，but changed to lateral decubitus was successful.The volume of PMMA injection was 3～8 ml per vertebrae.VAS was sharply decreased from pre-PVP 8.3±1.4 to 2.5±0.8 at 3 days after PVP（P<0.001）.Scale of patient's mobility was increased from pre-PVP 2.8±0.7 to 1.5±0.3 at 3 days after PVP with a significant difference（P<0.05）.The shape of some vertebra was retrieved slightly.Conclusion  PVP is an effective mine invasive technique for osteoporotic compression fractures.It has a strong effect on anti-pain and can improve patients mobility，strengthening vertebra.

    ［Key words］  percutaneous vertebro plasty；osteoporosis；compression fracture；bone cement

    随着人口老龄化，骨质疏松性压缩性骨折已成为一种常见病，1987年Galibert等［1］首次报道经皮椎体成形术用于椎体血管瘤治疗，随后该技术被应用于骨质疏松性椎体压缩性骨折的治疗。近年来国内外学者应用经皮穿刺椎体成形术治疗骨质疏松性椎体压缩性骨折逐渐增多。笔者通过总结2007年3月～2008年3月采用经皮椎体成形术治疗17例22个椎体骨质疏松性压缩性骨折，探讨该技术的临床应用价值和使用注意事项。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料  本组17例患者22个椎体骨质疏松性压缩性骨折，男3例，女14例，年龄56～78岁，平均62.9岁，T12 椎体3例，L1椎体4例，L2椎体5例，L3椎体3例，L4椎体4例，L5椎体3例；单椎体患者12例，双椎体患者5例，其中有明显外伤史9例，轻微摔伤后疼痛7例，弯腰搬重物后疼痛1例，均有腰背部疼痛，翻身转侧困难，无神经根、马尾神经损伤表现。X线提示有骨质疏松，MR提示病变椎体后壁完整，椎管内无占位病位病变，使用止痛药无效。

    1.2  器械与设备  在C臂X线机监测下行经皮椎体成形术。骨水泥注射针（美国Cook公司生产），PMMA骨水泥（美国Stryker公司生产）。

    1.3  手术方法  术前对患者的一般状况进行评估，包括凝血四项，心肺功能，术前均摄脊椎正侧位X线平片，腰椎MR或CT扫描检查以观察椎体后缘是否完整，术前30 min常规使用镇静剂，术中生命体征监护，手术在局麻下进行，C臂X线机监护下操作，体位取俯卧位，首先侧位透视下，确定病椎及椎弓根方向，再正位透视下确定椎弓根位置并确定穿刺点及穿刺方向，穿刺点应位于椎弓根眼的外上方，用龙胆紫体表定位标志，消毒铺巾，进针点局部浸润麻醉，在C臂X线机监控下，经椎弓根入路，进针到达椎体前中1/4处，然后调制骨水泥，可先准备数瓶500 ml的冰冻生理盐水，按照PMMA粉/液比例为15 g粉剂+10 ml单体液体+2 g钡粉进行调配，等PMMA进入准黏稠期（即牙膏状态前）时，马上把其放入冰冻生理盐水内浸泡，然后吸入1 ml高压注射器内，再经穿刺针注入椎体内，注射骨水泥过程全程于C臂X线机下监视骨水泥于椎体内弥散情况，当骨水泥到达椎体后壁充满椎体时停止推注，待骨水泥稍固化后再拔出穿刺针，本组17例患者均采用单侧椎弓根进针注射骨水泥注射量为3～8 ml/椎体。

    1.4  术后处理  术后保持卧位4～6 h，常规使用止血药和抗生素。

    2  结果

　　17例22个椎体手术全部成功，其中2例因俯卧位不能耐受改侧卧位后成功，骨水泥注射量3～8 ml/椎体，分别于经皮穿刺椎体成形术前、术后3天进行疼痛强度评价的视觉类比评分（visual analonue scale，VAS）［2］及活动能力评分［3］。活动能力评分:（1）行动无明显困难；（2）行走困难（需帮助）；（3）需使用轮椅或只能坐立；（4）被迫卧床。VAS术前（8.3 ± 1.4）分，术后3天（2.5±0.8）分，较术前显著下降（t=14.2，P<0.001）；活动能力评分，术后3天（1.5±0.4）分较术前（2.8±0.7）分明显改善（t=3.48，P<0.05），结果两者在术后都有明显改善，差异具有统计学意义。部分椎体的前缘和椎体中部高度有一定恢复。

    3  讨论

    3.1  手术适应证及手术时机的选择  骨质疏松性椎体压缩骨折是中老年患者的常见病，以女性居多。以往的治疗方法多为保守治疗或椎弓根内固定治疗。保守治疗：长期卧床可引起许多并发症，如精神状况恶化、感染、深静脉血栓，甚至脏器功能衰竭，并可导致骨质疏松程度的加重，加大再次骨折的危险性；椎弓根内固定治疗损伤大，术后仍需一段时间卧床，也并非是满意的治疗方法。1987年Galibert等［1］首次报道经皮椎体成形术用于椎体血管瘤治疗，随后该技术用于骨质疏松性椎体压缩性骨折的治疗。近年来国内外学者应用经皮穿刺椎体成形术治疗骨质疏松性椎体压缩性骨折逐渐增多，效果显著，但应掌握手术适应证及禁忌证，只有正确选择病例才有可能使PVP获得临床成功。PVP适用于骨质疏松症并椎体压缩骨折引起腰背部剧烈疼痛，经保守治疗后疼痛不能缓解或为防止长期卧床可能引发并发症的患者。绝对禁忌证为经皮穿刺通道存在感染；相对禁忌证为严重的椎体压缩骨折导致经皮穿刺困难，不能按要求俯卧30～90 min，凝血功能异常，心肺功能不能耐受手术和麻醉，椎体后壁骨折导致椎管狭窄或神经受压，椎弓根断裂、损伤等。椎体压缩性骨折的PVP最佳时机尚无定论，一般保守治疗失败后即可进行PVP。多数研究者均在在骨折后1～4个月行PVP，但临床效果和骨折时间并无统计学相关性。Kanffman等［4］认为，PVP对于椎体压缩性骨折是一种有效的治疗方法，且没有骨折时间的限制。椎体急性压缩性骨折能否行PVP治疗尚有争议，因骨折急性期骨折线新鲜，有易引起骨水泥外渗之嫌。本组收治的4例椎体急性压缩性骨折，效果均良好，未出现并发症。因此笔者认为对于椎体急性压缩骨折仍可行PVP治疗，关键在于术前必须做影像学检查，了解椎体骨折情况，椎体后缘是否完整及完整程度，术中密切注意，做到小剂量、慢注射、慎观察，这样是可以防止骨水泥外渗，避免严重并发症发生的。另外，文献报道椎体压缩超过75%为PVP的相对禁忌证，原因是过度压缩使得穿刺困难。本组椎体压缩程度>75%有1例，压缩超过80%，成功行了PVP，并取得明显疗效。故笔者认为只要熟练掌握穿刺技术，高度压缩的椎体亦可以行PVP治疗。

    3.2  骨水泥的作用机制、用量与止痛以及椎体强度、刚度的关系  PVP的主要作用是解除或减轻疼痛、加固椎体和防止椎体进一步压缩塌陷，PVP的止痛机制目前尚不完全清楚［5，6］，一般认为是:（1）骨水泥注入后，其机械作用使局部血管截断，以及化学毒性作用和聚合时产生的热效应可使周围组织神经末梢坏死；（2）骨水泥的注入加强了椎体强度，并稳定了压缩椎体内的微骨折，减少了骨折短端的微运动，从而减少了对痛觉神经末梢的刺激。注入椎体内骨水泥的量争论较大，一般来说，胸、腰段和腰椎注入4～8 ml即可恢复椎体生物力学强度，但有研究显示，骨水泥剂量和骨折患者疼痛缓解程度之间没有明显的相关性，增加骨水泥剂量就增加了骨水泥渗漏等并发症的发生率，却并不能提高临床疗效，因此提倡使用小剂量充填治疗骨质疏松性压缩性骨折［7］。Molly等［8］在研究PVP注入骨水泥的量与椎体生物力学的关系发现，椎体强度和刚度的恢复与注入的骨水泥量无明显相关，一般注入2 ml骨水泥就能够达到椎体的初始刚度，从我们用PVP治疗的经验来看，注入骨水泥3～8 ml已经足以达到缓解疼痛的临床症状、固化病椎的目的，无原椎体再发塌陷，亦未出现神经受累症状。如果注入骨水泥太多，其向椎管或静脉丛渗漏的几率大增，而所获收益未见增多，得不偿失。

    3.3  手术体会  文献报道手术体位绝大部分均采用俯卧位，本组病例也全部采用俯卧位进行手术，早期有2例病例因俯卧位不能耐受，后改变为侧卧位，顺利完成手术，因此术前对患者进行俯卧位耐受时间检验，可准确确定手术体位，从而顺利完成手术，减少患者的痛苦。刘爱华等［9］报道，单侧入路手术即可取得与双侧入路手术的效果，本组病例均采用单侧入路手术，取得了满意的效果并减少骨水泥渗漏的风险。应该强调的是：在侧位透视下穿刺针尖通过椎弓根进入椎体之前，透视下针尖绝不可以越过椎弓根内侧，此外开始的关键步骤是通过调节合适的X线管球的角度来获得最清晰的目标椎弓根的X线透视效果，即使整个椎弓根轮廓不能完全看见，也务要获得其内壁的良好显像，椎弓根的内壁是经椎弓根入路穿刺过程中最重要的骨性标志，在穿刺过程中针尖切勿侵犯该结构，以免造成椎弓根内壁骨折，引起骨水泥渗漏至椎管内，导致严重的并发症。

    3.4  并发症及其预防  文献报道PVP并发症相对较少，何明基等［10］报道总发生率为4.8%。PVP并发症主要有（1）骨水泥渗漏：较常见，一是直接渗漏到椎旁软组织中，包括进入椎旁软组织、椎间盘、椎间孔、椎管内，进入椎旁软组织、椎间盘一般不会引起临床症状，而进入椎间孔、椎管内，有可能引起神经受压症状，二是注入椎体中央静脉后进入各级静脉血管引起血管栓塞及肺栓塞。为防止骨水泥渗漏的发生，术前要做相关影像学检查，明确椎体骨折情况，术中穿刺针须穿刺至椎体的前中1/4处，骨水泥调配必须严格按照比例，注射必须在黏稠期（即牙膏状态前）进行，不能注射太快，也不应强求注入的量，每椎体3～8 ml，恰当掌握停注时机。笔者的体会是可参照何明基等［10］的做法，先准备数瓶500 ml的冰冻生理盐水，按照PMMA粉/液比例为15 g粉剂+10 ml单体液体+2 g钡粉进行调配，等PMMA进入准黏稠期（即牙膏状态前）时，马上把其放入冰冻生理盐水内浸泡，PMMA就会减缓了凝固的速度和时间，黏稠期（即牙膏状态）就会维持得时间更久一些，注射时间明显延长，可达6～12 min，能有效防止骨水泥的渗漏。（2）感染。（3）一过性低血压：可能与骨水泥的毒性有关，术中应常规监测心率、血压、血氧饱和度以减少和避免发生。本组17例22个椎体手术全部成功，其中2例因俯卧位不能耐受改侧卧位后成功，骨水泥注射量3～8 ml/椎体，手术疗效主要从疼痛强度缓解及活动能力改善两方面评估，于经皮穿刺椎体成形术前、术后3天进行疼痛强度评价的视觉类比评分（visual analonue scale，VAS）及活动能力评分，结果二者在术后都有明显改善，差异具有非常显著性和显著性。术后2～3天开始下床活动，3～5天出院。尤其VAS术后3天（2.5±0.8）分较术前（8.3±1.4）分显著下降（t=14.2，P<0.001）。部分椎体的前缘和椎体中部高度有一定恢复。所有病例未发生骨水泥渗漏致神经压迫之并发症。但其发生的风险是存在的，一旦发生则给患者造成较大的创伤和痛苦，甚至瘫痪。经皮穿刺椎体成形术治疗骨质疏松椎体压缩骨折有显著的止痛效果，能减少卧床时间，改善活动能力，且疗效持久，有望成为治疗老年性骨质疏松性椎体骨折所致腰背痛的常规手术方法，但目前此经皮穿刺椎体成形术临床疗效及其并发症的发生率尚缺乏远期的随访调查，其远期疗效有待进一步观察与随访。

【参考文献】
  1 Galibert P，Dcramond H，Rosat P，et al.Ment of vertolwal angioma by percutaneous acrylic vertebroplasty.Neurochirurgie，1987，33:166-168.

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4 Lvarez LA，Perez-Higueras A，Granizo JJ，et al.Prediclors of outcomes of percutebroplasty for osteoprotic vertebral fractures.Spine，2005，30: 87-92.

5 李麟荪，贺能树，邹英华，等.介入放射学——基础与方法.北京：人民卫生出版社，2005，675.

6 卫波，李建军，洪毅，等.经皮椎体成形术临床治疗进展.中国康复理论与实践，2007，13（6）：511-513.

7 Molinari RW.Vertebroplasty and kyphoplasty: biochemics，outcones，and complications.Curr Opin Orthop，2004，15: 142.

8 Molly S，Mathis JM，Belkoff SM.The effect of vertebral body percentage fill in mechanior behavior durinn percutaneous vertebroplasty.Spine，2003，28: 1549.

9 刘爱华，吴中学，杨新健，等.单侧入路的椎体成形术治疗老年椎体压缩性骨折.中国现代医学杂志，2006，16（17）：2623-2625.

10 何明基，练辉，申刚，等.经皮椎体成形术并发症分析及防治策略.中国介入放射学，2007，2（1）：67-69.

作者单位：广东英德，英德市人民医院