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【关键词】 梗阻性黄疸；介入治疗
梗阻性黄疸可由多种原因引起，一般可分成恶性病变和良性病变。目前采用的治疗方法主要有外科、介入治疗及经内镜治疗。据文献报道，临床估计有20%的黄疸患者采用了外科手术治疗，约20%的恶性梗阻性黄疸患者选用了内腔镜治疗，而约60%的患者采用了介入治疗（经皮经肝穿刺胆汁引流术）［1］。这样看来不论是什么原因引起的梗阻性黄疸的患者，介入治疗是一种已被临床广泛应用的姑息治疗手段，并在临床工作中取得了令人鼓舞的结果。我院介入科总结2000~2008年诊治的32例梗阻性黄疸患者资料，对梗阻性黄疸介入治疗的一些问题进行复习和分析。
1 资料和方法
1.1 一般资料 梗阻性黄疸的患者共有32例，其中恶性病变所致黄疸的患者27例，包括胆管癌17例，胰腺癌及壶腹部占位10例；良性病变所致黄疸
的病例5例，包括单纯胆管内结石3例，急性化脓性胆管炎1例，胆肠吻合术后1例。所有病例术前均有肿瘤标志物检查，彩超、CT、MRI中两种以上影像学检查，明确梗阻性质、部位、程度，部分经病理确诊。临床上患者均表现有皮肤及巩膜的黄染的进行性加重，尿色加深或有上腹部不适，皮肤瘙痒，恶心呕吐，食欲不振，陶土样便，身体重要脏器的损害以及恶病质的逐渐加重等。
1.2 治疗方法 常规完善术前的各种理化检查，在常规透视下确定穿刺位置，以第8、9肋间腋中线平T11椎体或T12椎体水平穿刺肝内胆管。采用器械为COOK公司生产的NPAS-100-RA-NT穿刺系统，穿刺成功后建立相应胆管操作入路，通常放置外引流或内外引流，视病情及病变情况可直接或引流一段时期内放置支架。留置引流管，接或不接外引流袋，做好外固定。
1.3 随访 观察生化指标改变，包括血清总胆红素、碱性磷酸、γ谷氨酰转肽酶等，并记录并发症发生情况、引流通畅情况及生存质量的提高情况、生存时间的长短。
1.4 统计学方法 治疗前后进行配对t检验，按正效标准分组行卡方检验。
2 结果
32例患者经皮经肝穿刺引流术均成功，成功率100%，经造影与CT、MRI相结合诊断，胆管癌17例，胰腺癌及壶腹部占位10例，胆管内结石3例，急性化脓性胆管炎1例，胆肠吻合术后1例。留置引流管34条，共置入支架8枚，其中有1例患者置入2枚支架（重叠），单纯外引流20例，单纯内外引流4例，随访期有6例失访，实际完整随访26例，随访率81.25%。
血清总胆红素由术前（386±162）μmol/L降至术后2周（161±117）μmol/L；差异有显著统计学意义（P<0.01）；ALT由（113.9±105.3）u/L下降至（64.6±74.2）u/L，P<0.01；AST由（114.9±120.0）u/L下降至（59.9±37.2）u/L，P<0.05。术后总胆红素明显好转27例，改善4例，1例无改善。明显好转和改善均为有效，总有效率为84.4%，全组的生存中位时间186天，1个月、3个月、6个月和12个月的生存率分别为98.9%，75.3%，59.6%和26.9%。
3 讨论
（1）梗阻性黄疸是临床上常见的一种疾病。由于恶性病变所致的最为常见，本组3例患者中有27例是由恶性病变所引起，占84.4%左右。据文献报道恶性疾病所引起梗阻性黄疸占发生率79.8%左右［2］，与本组病例的统计基本接近，这就为我们的临床工作提供了积极信息，黄染患者一定要警觉其基础疾病的存在，尤其伴有恶病质的患者一定要仔细筛查，明确诊断，为患者的进一步治疗提供更有力的依据。况且胆管癌所致恶性梗阻性黄疸中手术切除率只有48%左右［3］。那么可想而知介入治疗就成为解除梗阻性黄染最有效的治疗手段之一，只是对70岁以上的老年患者要特别谨慎，这类患者因免疫力较差，机体代偿能力较弱等因素，介入治疗后住院病死率高达24%。所以梗阻性黄染这一临床较为常见病症，为其做出正确的诊断并提供行之有效的治疗方法就显得格外重要，介入治疗这一微创技术能够直接、有效地解决这一难题，应该得到临床的深刻认识和广泛应用。（2）介入治疗梗阻性黄疸引流方式的选择在治疗中具有重要意义，也可以说是决定患者预后的重要因素。首次治疗宜选择单支胆汁外引流，肝内胆管多支梗阻，可采用2支引流作为术前减黄或是良性病变所致黄染，常规选用单纯经皮经肝穿刺胆汁外引流术。如预计较长期的胆汁外流或高位胆管梗阻常采用胆汁内外引流术，一般肝外胆管梗阻和肝门区胆管梗阻均可行支架置入。对恶性梗阻预计生存期在3个月以上的患者有条件时可考虑放置金属支架内引流代替引流管引流；预计生存期少于3个月者，根据患者要求尽量满足但应更考虑其性价比，我院共放置支架8枚，7例患者生存期均大于6个月。（3）梗阻性黄疸介入治疗常见并发症的处理。引流管引流出血性胆汁或是全血是行介入治疗后患者常见的一种现象，少量血性胆汁可自动停止，如大量血液流出则提示有活动性出血，应提高警惕。除了给予相应的止血药外，应在透视下观察引流管的侧孔是否完全在胆管内，如果部分侧孔暴露在穿刺道中应立即纠正，如果确认侧孔在胆管内，可试行关闭引流管24 h，出血量如果较大造成血压下降应给予补充血容量和输入红细胞，必要时行肝动脉造影以确认动脉出血，严密观察患者血压和血红蛋白下降情况，本组共32例患者中就有16例出现引流管置入后引出血性胆汁，占患者总数的50%，一般2~3天自行停止。有2例经引流管注入止血药（立止血1 ku），闭管24 h后，出血才停止，无一例出现出血不止须行肝动脉造影。另外急性胰腺炎也是PTCD内外引流的另一项常见并发症，但是一般为水肿型胰腺炎，表现为一过性血清淀粉酶增高，无症状血清淀粉酶增高发生率20%~40%，可伴有腹痛或背痛、恶心、呕吐等症状，给予禁食、止痛剂、抗生素、奥曲肽等治疗。患者一般在2~5天内恢复，无须其他治疗，必要时可行胃肠减压处理，引流术后胰腺炎发生原因不明，多数学者认为多与引流管刺激壶腹有关。部分病例需将内外引流改为单纯外引流，避免壶腹持续刺激，临床症状很快得到缓解。本组病例中有2例单纯内外引流的患者，出现上述临床症状后，调整引流管为单纯外引流后，临床症状很快缓解。
综上所述，介入治疗这一微创技术能够有效解决大多数梗阻性黄疸患者的痛苦，以其适应证广，并发症少被临床广泛应用。随着介入技术的不断发展，介入治疗在梗阻性黄疸患者的治疗过程中会不断成熟，相关的技术规范，并发症的处理等一系列问题也必将系统化、规范化，更好地为患者服务。
【参考文献】
1 翟仁友，黄志强.恶性梗阻性黄疸介入治疗常见问题的处理.介入放射学杂志，2007，16：649.
2 郑树国，董家鸿，黄志强，等.肝门部胆管癌外科治疗20年经验回服.中国普通外科杂志，2001，1：6-10.
3 钱晓军，金文辉，戴定可，等.经皮肝穿胆汁引流治疗胆管癌.介入放射学杂志，2007，10：669.
作者单位：吉林通化，通化市中心医院介入科 吉林通化，通化市二道江区第二人民医院