点击显示 收起
【摘要】 目的 探讨经皮椎体成形术（PVP）治疗椎体骨质疏松及外伤所致的压缩性骨折的治疗方法及其效果。方法 对18例24个椎体行PVP，其中外伤所致椎体压缩性骨折12例，骨质疏松所致椎体压缩性骨折6例。颈椎3例，胸椎6例，腰椎9例。行PVP治疗患者中1个椎体12例，2个椎体6例。年龄23~75岁，平均63.5岁。在C臂X线机导引监视下，用10~13 G骨穿针经椎弓根刺入椎体后，用外科锤将骨穿针钉入椎体，注入以20 g∶10 ml∶2 g配制的聚甲基丙烯酸甲酯（PMMA）2~5 ml。结果 18例患者14例骨水泥分布良好，3例有椎旁静脉丛外溢，1例有骨水泥椎间盘外溢。有效率100%。结论 PVP治疗外伤及骨质疏松引起的椎体压缩性骨折安全可行，止痛效果好，为椎体骨折患者提高了生活质量。
【关键词】 放射学，介入性；椎体；压缩性骨折；骨水泥；止痛加固；成形术
目前，由外伤或骨质疏松导致的椎体压缩性骨折相当常见，患者顽固而严重的腰背疼痛以及由此导致的工作与生活的极大不便与痛苦，已成为一种严重的社会问题。以往传统的保守与外科疗法有一定疗效，但均存在治疗周期长及疗效欠佳的缺点。我院利用经皮穿刺椎体成形（PVP）技术，2006年4月~2007年4月为18例颈、胸、腰椎压缩性骨折的患者进行治疗，均获得满意的临床效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2006年4月~2007年4月我院共收治18例颈胸腰椎椎体压缩骨折的患者，男12例，女6例，年龄23~75岁，平均63.5岁，颈椎3例，胸椎6例，腰椎9例。其中1个椎体12例，2个椎体6例。所有患者表现为不同区域的腰背疼痛，生活不能自理。病史3 h~13个月。术前均经X线、CT、MRI、实验室检查。
1.2 方法 在C型臂X线机监视下，定位病变椎体双侧椎弓根的环形影，根据患者胖瘦情况在椎弓环外上方皮肤处选穿刺点，一般在棘突旁开2~3 cm。然后常规消毒辅巾，用1％利多卡因4~8 ml由穿刺点皮肤向椎弓根方向行软组织全层麻醉。将骨穿针在双15°~20°角（与矢状面、横断面）状态下进行穿刺，当骨穿针经过骨皮质时可借助骨锤轻轻敲入。整个过程应在X线双向透视引导下进行，正位像上，在针尖达椎弓根前缘之前，针尖决不超越椎弓根的环形投影内侧缘，侧位像上，利用针尖的斜面调整进针角度，使针尖最后到达椎体的中央或偏前
部的位置。经正、侧位透视确认位置满意后，进行骨水泥的制备。将甲基丙烯酸甲脂（PMMA）粉剂、液态单体及对比剂钽粉按20 g∶10 ml∶2 g的比例根据用量调制适量的骨水泥，本组病例用量在2~5 ml。混合物一开始呈稀薄液态，此时由螺旋骨水泥注射枪抽取，随着甲基丙烯酸甲酯（MMA）不断聚合成聚甲基丙烯酸甲酯（PMMA），混合物逐渐变黏稠，在2~4 min时，混合物呈糨糊状，此时应立即在透视监视下将2~5 ml骨水泥注入椎体内。骨水泥的用量一般掌握在颈椎2~3 ml，胸椎3~4 ml，腰椎4~5 ml。注入程度一般以椎体染色1/2以上为宜，注入过程中，若发现有骨水泥外溢或椎体周围静脉丛显影时应停止注入，可调整针尖位置后重新注入。注入完毕，将穿刺针退至骨皮质处，插入针芯，旋转穿刺针并拔除，局部压迫止血后行无菌包扎。患者静卧15 min，注意生命体征变化，行CT扫描检查，观察骨水泥的分布及有无外溢渗透现象，对有可能出现的并发症进行积极干预，回病房后抗炎治疗3~5天后可出院。
2 结果
对18例患者的24个相关椎体，均采用背外侧经双侧椎弓根途径，在正、侧位X线透视监视下，穿刺到位准确，手术过程顺利，技术成功率为100％。注入骨水泥过程中，患者均无明显不适。出院前行CT检查，14例骨水泥分布良好，3例骨水泥有椎旁静脉丛外溢，1例骨水泥有椎间盘外溢，但均无临床症状。
术后对所有病例进行3~12个月的随访。18例患者中，有效率为100％，无并发症出现。疼痛缓解的出现时间，11例为术后即刻，5例为术后5 h，1例为术后1天，1例为术后2天。
3 讨论
椎体压缩性骨折是临床常见病，近年来，一种新的微创治疗技术经皮椎体成形术（percuta neous vertbroplasty，PVP）应用于临床后，获得了显著疗效［1~3］。它的创始人为法国学者Galibert教授在1987年进行报道，治疗颈椎血管瘤取得满意效果［1］,以后随着该技术被医学界同行认可与发展，扩展到治疗椎体转移瘤、骨髓瘤、骨质疏松及外伤性骨折等。我国学者滕皋军教授1999年开始实验研究，提出椎体内注入水泥可显著产生抗压强度，同时掌握适当的骨水泥配比方法和注射时机的合理控制，是经皮椎体成形术成功的关键因素［4］。
3.1 止痛机制 自经皮椎体成形术问世以来，已成为治疗椎体压缩性骨折行之有效的方法，但其止痛机制目前还不完全清楚。Cotten等［5］分析指出，可能与以下几个因素有关：（1）注入骨水泥后，因机械作用，对椎体骨小梁有凝固效应。（2）骨水泥注入后其凝固过程中产热，其热效应足以使椎体痛觉神经末梢坏死。（3）加强了椎体强度，减轻了病变椎体的压力，也可能有减轻疼痛作用。
3.2 适应证及禁忌证 关于PVP的适应证，从该技术开始应用至今，已被应用于很多领域，如椎体转移瘤、椎体骨髓瘤、 椎体血管瘤、椎体骨质疏松、压缩骨折等。本组病例主要涉及在椎体骨质疏松性或外伤性压缩骨折方面的应用，并认为，不论压缩骨折属急或慢性、外伤或疏松性、新鲜或陈旧性，只要属疼痛相关性骨折，无禁忌证，均可应用此技术进行治疗。一般来说，禁忌证包括：（1）椎体压缩超过1/3椎体高度；（2）椎体骨折块有明显移位，尤其伴后缘骨折明显或有向椎管内移位者；（3）凝血功能障碍又不能纠正者;（4）手术部位皮肤或脊柱伴有感染者；（5）有严重心脑血管疾病或全身衰竭者；（6）对无症状患者，即使存在椎体塌陷，也不列为适应证范围。
3.3 操作技术 技术方面，具体定位穿刺点与穿刺椎体时，必须以实时透视位置为准，对由于生理或解剖等原因导致的正、侧位位置不标准的患者，必须利用C型臂球管的灵活性进行纠正。
3.4 骨水泥注入速度 搅拌骨水泥，有学者将其分为四个阶段［4］,即稀薄阶段（2 min），黏稠阶段（2~4 min），硬化阶段（5~7 min），产热阶段（7~12 min）。在黏稠阶段将大约2~5 ml骨水泥用10 ml规格的螺旋骨水泥注射枪注入椎体内，时间只有2~4 min，应有效地利用该阶段快速将骨水泥注入，否则，骨水泥将凝固，而注射时又要密切观察椎体内弥散情况，应努力避免骨水泥漏入到椎管或静脉引流造成肺栓塞。笔者认为，在注射骨水泥前要仔细观察造影剂情况，若有造影剂漏出或有较大静脉引流时，则应调整穿刺针或进行必要的栓塞为好，这样注射时也快些，也可以在较为稀薄时注射，避免骨水泥在注射枪内凝固。
3.5 并发症的预防 并发症的发生主要与骨水泥外溢有关。骨水泥除可通过椎体骨折的缝隙渗漏到邻近椎间盘或软组织内外，还可通过椎体的静脉丛向外渗漏，比如向前可进入奇静脉和腔静脉（肺栓塞）或椎体基底静脉和硬膜外静脉，向后突破椎体后壁可向椎管内渗漏（压迫脊髓）或向椎间孔内渗漏（压迫神经根）。虽然肺栓塞罕见，但后果极其严重，所以在进行骨水泥注入时，一定要在透视监视下操作，密切观察其流向。当骨水泥流入静脉时，应立即终止水泥的注入，并调整针尖位置，或者在静脉附近使水泥混合物充分聚合，然后再进行椎体的骨水泥灌注。有些学者在注入骨水泥前，先行椎体静脉造影以确认有无静脉的引流，笔者认为实时的透视监视更为重要。本组1例出现椎间盘渗漏，3例出现椎旁静脉丛渗漏，均未出现临床症状。
综上所述，PVP的实施，既可快速而确切地减轻患者的疼痛，又增加了脊柱的稳定性，故对患者的身心健康恢复起到了很大的积极作用。它具有操作简便、安全有效、创伤微小等诸多优点，使此项技术变得切实可行，从而在临床上具有广阔的应用前景。
【参考文献】
1 Galibert P，Deramond H，Rosat P，et al.Preliminary note on the treatment of vertebral angioma by precutaneousacrylic vertebroplasty.Neurochirurgie(French),1987,33:166-168.
2 Galibert P,Deramond H.Percutaneousacrylic Vertebroplasty as a treatment of verebral angioma as well as painful and debilitating.deseases.Chiurgie(French),1990,116:326-334.
3 Mathis JM,Perti M,Naff N.Percutaneous vertebroplasty treatment of steroid-induced osteoporotic compression fractures.Arthritis Rheum,1998,41:171-175.
4 何仕诚，滕皋军.皮椎体成形术的实验研究.中华放射学杂志，2002，36：92-95.
5 Cotten A,Dewatre F,Cortet B,et al.Percutaneous vertebroplasty for osteolytic metastases and myeloma:effects of the percentage of lesion filling and the leakage of methyl.methacrylate at clinical follow up.Radiology,1996,200:525-530.
作者单位：272200 山东，金乡县人民医院放射科