女扎患者术前超声检查子宫的作用

【摘要】  目的 通过超声观察女扎患者术前子宫图形，对可能存在的子宫腹壁黏连进行预测、分组，指导女扎。方法 对200例产后6个月~1年有绝育要求患者，常规术前行超声检查，观察子宫图像，根据子宫大小，与腹壁关系，宫颈长度分组为子宫腹壁黏连组，非黏连组。对子宫腹壁黏连组行腰麻下结扎，对非黏连组行局麻下结扎。结果 (1)子宫腹壁黏连组宫体与腹壁紧贴，宫体、宫颈长度都明显超过非黏连组;(2)子宫腹壁黏连组，手术操作困难，手术时间长，切口长，非黏连组，手术顺利，手术时间短，切口短。结论 超声为非侵入性方法，对子宫腹壁黏连的诊断具有较高临床价值，对指导女扎方式有临床意义。

【关键词】  超声检查;子宫腹壁黏连;计划生育

随着剖宫产率的上升，剖宫产导致的并发症越来越多见，其中子宫腹壁黏连为剖宫产术后常见远期并发症。部分患者可无明显症状，部分患者仅有劳累后下腹疼痛，临床不能引起医生足够重视。另一方面，随着计划生育的广泛深入，很多女扎患者为剖宫产术后患者，存在子宫腹壁黏连可能，在结扎术过程中，手术风险增高。临床可在行结扎前，对患者行超声检查，筛查出子宫腹壁黏连病例，以保手术安全。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 收集解放军第180医院妇产科2007年7月至2009年5月200例产后6个月~1年有绝育要求的患者，资料完整。其中120例顺产，80例有剖宫产史(18例有2次剖宫产史)。

　　1.2 方法 常规术前超声检查，子宫无其他合并症(如子宫肌瘤、子宫肌腺症等)。患者常规取平卧位，暴露下腹部，在膀胱充盈时于耻骨联合上方，做子宫纵切扫查，清楚显示宫腔和宫颈管回声，超声分别测量宫体、宫颈各径线长度，其中宫颈长径指宫颈管内口至宫颈外口，各径线共测3次，取其平均值。怀疑有子宫腹壁黏连者，观察宫体和腹壁关系，观察宫体与腹壁有无重力方向相对移位。对超声考虑子宫腹壁黏连组行腰麻下结扎，对非黏连组行局麻下结扎。观察各组手术时间、手术不良反应以及腹部切口长度。

　　2 结果

　　(1)子宫腹壁黏连组子宫均前倾，宫体前壁与腹壁紧贴，改变体位左侧位或右侧位与腹壁紧贴的宫体无重力方向与腹壁相对位移。子宫腹壁黏连组宫体与腹壁紧贴，宫体宫颈长度都明显超过非黏连组(见表1)。(2)120例顺产患者无子宫腹壁黏连，80例剖宫产患者54例不同程度子宫腹壁黏连，其中1例黏连明显，导致术者误切子宫，扩大手术切口行修补。超声术前明确子宫腹壁黏连50例，准确率达92.6%。未确诊4例，局麻下行女扎术，患者牵拉反应及疼痛明显，手术过程中，扩大手术切口，静脉给予氟比洛芬酯药物治疗，症状缓解。(3)子宫腹壁黏连组手术时间长，平均时间为56 min，手术切口长度为2横指，非黏连组手术平均时间30 min，术切口长度为1横指(见表2)。表1 超声预测黏连组与非黏连组子宫各径线监测结果表2 两组患者术中开腹时间、手术切口长度比较

　　3 讨论

　　近年来，国内大部分医院剖宫产率明显上升，多数医院报道为40%~60%，有的甚至高达70%~80%[1]，而推荐的剖宫产率为10%~15%[2]。随着剖宫产率明显增高，剖宫产并发症也逐渐增多。对剖宫产近期并发症临床医生多较为重视，力求避免。但对其远期并发症重视程度不够，尤其是对临床症状不明显的子宫腹壁黏连，小部分子宫腹壁黏连患者，术后无明显不适表现，大部分患者可能有慢性盆腔疼痛，往往被诊断为慢性盆腔炎。子宫腹壁黏连，与剖宫产手术方式有一定关系[3]，新式剖宫产由于不缝腹膜及反折，致使子宫黏连于前腹壁机会增多，子宫高吊，子宫颈拉长，影响了子宫复位。以往对子宫腹壁黏连的诊断主要依靠盆腔检查和患者的临床症状，但当子宫腹壁黏连时，宫体黏附在腹壁较高位置，妇科检查双合诊不易触及宫体，影响本病诊断。子宫腹壁黏连超声图像极具特异性，经腹部超声即可明确诊断，并且超声检查方法简单、无创伤性、可重复，且对黏连的子宫能准确定位，可作为临床处理的依据。给手术者带来很多方便，保证手术安全。子宫腹壁黏连的预防，要求我们妇产科医生一方面严格掌握剖宫产适应证，消除孕产妇的紧张和顾虑，鼓励产妇阴道分娩。另一方面剖宫产时最后缝合腹膜和腹膜反折。剖宫产后应积极预防感染，鼓励患者床上早翻身，尽早下床活动，避免子宫腹壁黏连。

　　随着计划生育广泛深入开展，接受输卵管结扎绝育术的妇女越来越多，大多数乡级计划生育服务站均能开展这项手术。同时由于剖宫产的广泛使用，许多女扎患者都有剖宫产史，存在子宫腹壁黏连的风险。子宫腹壁黏连严重者，常有手术并发症发生，在乡镇卫生院手术，风险较高，建议术前常规超声检查，对怀疑有盆腔黏连者转上级医院治疗，减少手术风险。关于女扎切口的选择，应根据患者的具体情况及手术者的习惯和熟练程度而定，不要一味追求过小切口。小切口给取管带来困难。子宫腹壁黏连者，取管更加困难，患者由于疼痛、牵拉反射，常伴随恶心、呕吐等症状，影响手术操作。由于局麻止痛效果差，建议子宫腹壁黏连者在腰麻下实施女扎术，保证麻醉效果及时间，减少患者痛苦。

【参考文献】
  　　1 黄醒华.对剖宫产术的思考.中国实用妇科与产科杂志，2003，19：385-388.

　　2 李楠，王燕，王斌，等.中国部分医疗保健机构剖宫产术使用状况调查.中国妇幼保健，2007，22(23)：3305-3307.

　　3 吴福丽，罗冰，宁桂莹.新式剖宫产术对再次开腹手术远期并发症的影响.实用医学杂志，2005，21(8):854-855.