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【摘要】 目的评价 MRCP 在肝胆管残余结石中的临床诊断价值。方法回顾性分析58例胆系手术后肝胆管残余或复发结石的临床资料,术后随访58例均做过B 超检查，术后2~6周全部做过T管造影,术后随访做过MRCP 检查31例。结果B 超组确诊46例(79%),术后2~6周T管造影确诊14例(24%)，MRCP 组确诊28例(93%)，差异存在显著性(P<0.05)。结论MRCP 是诊断肝胆管残余或复发结石大小和位置的最佳检查方法。
【关键词】 肝胆管残余结石;MRCP;诊断
Diagnosis value of MRCP to 58 pantients with postoperative bile stone
YU Cun-gui.Department of Imaging,Anning People's Hospital,Anning 650302,China
ObjectiveTo evaluate the clinical diagnosis value of postoperative bile ductal stone with magnetic resonance cholangiopancreatography (MRCP).MethodsAnalyzed clinical data of 58 cases postoperative bile ductal stone or repeated to find stone.After surgery operation of the bile ductal system. And B ultrasound were performed in 58 patients after surgery operation of the bile ductal system .and T-Tube tomography in all patients were performed from 2 to 6 weeks after surgery operation of the bile ductal system,and magnetic resonance cholangiopancreatography(MRCP) were performed in 31 patients after surgery operation of the bile ductal system.ResultThe B ultrasound group dignosis evaluation were 43 cases(79%).The T-tube tomography group dignosis evaluation in all patients were performed were 14 cases(24%)from 2 to 6 weeks after surgery operation of the bile ductal system,and the magnetic resonance cholangiopancreatography(MRCP) group dignosis evaluation were 28 cases(93%).ConclusionThe magnetic resonance cholangiopancreatography(MRCP) was a more best effective method in detecting the diagnosis location and size of postoperative bile ductal stone,or repeat to find stone,after surgery operation of the bile ductal system.
[Key words]postoperative bile ductal stone;magnetic resonance cholangiopancreatography (MRCP)
基层医院胆道结石手术病例多，加之术前检查不够充分，手术者水平参差不齐，以及手术条件限制等因素，故术后肝胆管残余或复发结石发生率较高。本文回顾性分析我院1998年5月—2008年9月收治的58例肝胆管残余或复发结石的临床资料以及MRCP诊断肝胆管残余或复发结石的结果,现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料58例患者中男20例，女38 例;年龄24～72岁,中位年龄35～55岁居多。因慢性胆囊炎并胆道多发结石行胆囊切除术40例。胆囊炎或胆结石行胆囊切除术18例;其中急症手术10例, 择期手术48例。术后1个月～10 年再次出现类似术前症状，如反复上腹疼痛、恶心、呕吐、黄疸、发热或右上腹不适、饱胀、胀痛,间隙性发作,伴肩背部放射;发作时右上腹或中上腹轻压痛。
1.2MRCP检查前准备(1)MRCP检查准备。患者检查前6h禁水、禁食,以防胃肠道水含量多而显影,扰乱胆道系统结构的显影信号,检查前10min肌注10~20mg的山莨菪碱,以抑制胃肠运动伪影干扰，检查开始前去掉体外饰物并对病人进行呼吸训练。(2)仪器及扫描方法。采用德国GE型0.2T永久型开放式磁共振扫描仪，软件GE Signa,Profile，0.2Topen MRI System Scan：病人仰卧，双手上举抱头，体部线圈或表面线圈：每例患者先行自旋回波常规轴位，T1WI，T2WI和冠状位T2加权像，主要技术参数:TR=2800ms，TE=1000ms，FOV=260mm，矩阵：512×512,1～2次激励;层厚3mm，间隔0mm，扫描时间2～11s/层，层厚10mm，间隔10mm，一般在6min内完成，结合呼吸门控。必要时行增强扫描。MRCP检查在常规横断面图像上定位。采用屏气技术共扫描4～6个斜面，初扫平面与冠状位成45°～55°,包括胆总管末端、胰腺头、尽可能包括胰腺体。另外3～5个斜面与初扫描层面呈逆时针方向旋转，每隔20°～30°扫一层,层厚6cm,间隔0mm，视野(FOV)36cm，矩阵256×256，翻转角90/180°,TR/TE2850/108ms，脂肪抑制。对重建图像进行多角度、多方位观察，进行综合分析。图像在3D工作站进行处理，采用最大强度投影(MIP)技术，并以不同角度不同方向进行旋转多方位观察图像。(3)MRCP图像分析。全部图像均记录在胶片上，由诊断组医师共同阅片，达成共识，肝胆管残余或复发结石诊断按以下标准，胆道内高信号胆汁环绕的低信号影(充盈缺损)或低信号影中央出现高信号(靶征)。
1.3统计学处理数据均采用SAA13.0统计软件进行处理，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
58例患者术后均行B超检查，发现术后胆道参与或复发结石确诊46例(79%);术后2～6周全部患者行T管造影，发现术后胆道参与结石确诊14例(24%);31例患者行MRCP检查，确诊28例(93%)，结石位于显示肝内胆管，肝总管，胆总管及吻合口处结石;MRCP检查确诊率明显高于B超检查和T管造影，差异有显著性(P<0.05)，见表1。
表1三种检查方法对胆囊术后肝胆管残余或复发结石的诊断准确率比较检查方法 例数 阳性例数 阴性例数 假阳性例数 假阴性例数 阳性准确率(%)B超 58 46 10 1 1 79术后T管造影 58 14 36 4 4 24MRCP 31 28 2 1 0 93#注：#与B超检查和T管造影组比较，P<0.05
3讨论
3.1胆道系统检查方法目前胆道系统的检查方法很多，如CT、US、PTC、ERCP和T-管造影等,它们都因受特定因素的影响而存在着一定的不足, 使得对肝胆管残余或复发结石的诊断有一定难度。(1)CT扫描对高、低密度结石及部分混合密度结石的检出率较高，但对等密度结石及泥沙样结石的检出率则甚低，胆系结石是胆色素结石，与胆汁密度相近，所以很难检出;如文献报道[1]CT对结石检出率为23%~85%;CT检查虽然能清晰暗示大部分结石，但不能显示胆系全貌，同时还具有放射性。(2)US是目前胆系结石和肝胆管残余或复发结石首选检查方法，因其价格便宜，特别适用于以黄疸为首发症状者，对肝胆管残余或复发结石较为敏感，但常受肠道或胆道气体干扰，对胆总管下端和胆肠吻合口附近病变检查受限;文献报道B超对术后肝内外胆管残余结石诊断的正确率为47%～74%[2]。而对细小的胆色素结石，泥沙样结石易造成漏诊。(3)T管造影仅限于术后短期内T管未拔除的患者(图1)，而且胆道术后患者身体抵抗力和免疫力低，胆汁含菌量高，经T管推入到胆道造影剂的激惹可以诱发急性胆管炎，急性胆源性胰腺炎,乃至胆源性浓毒症等;T管造影为间接影像，常受到摄片体位，造影剂浓度，注入速度，胆道内气体和注造影剂时T管内气体以及胆管的解剖异常等影响，容易出现漏诊，误诊。(4)ERCP被认为是胆胰管系统疾病诊断的金标准，但它为侵入性检查方法，有文献报道并发症发生率为1%～7%，死亡率为0.12%～0.2%，加之胆道术后吻合口周围粘连等因素，对ERCP检查插管极为困难，不易为患者接受。(5)PTC同样为侵入性检查方法,并发症多,属有创检查，目前临床应用日渐减少。
3.2MRCP检查技术MRCP是一种新的胆道系统检查直接成像技术，主要是利用胆汁含有大量水，具有极高的质子密度，具有长T2弛豫，而胆道周围组织为短T2弛豫特点，通过中T2加权成像技术抑制胆道周围组织信号，突出含水的胆道信号[3]。在MRI图像上呈现为鲜明的白色高信号, 周围组织器官因受重T2 加权成像技术的抑制而成为黑色信号的背景, 重点突出显示整个胆胰管系统的分布全程见图2、图3、图4，从而确切诊断肝胆管残余结石的准确性;进行多平面扫描, 采用MIP技术可以从不同角度和方向旋转图像进行多方位观察, 提高了鉴别或定性诊断的能力。全部病例在MRCP 图像上均清楚地显示结石在胆系内的大小和准确位置,同时对于显示胆管各级分支和主胰管的扩张程度较为满意。临床应用中发现，其在一定程度上可以弥补上述检查方法的不足，本文收集病例虽然不多，但也足以证明其在临床上应用的重要价值。
图1胆囊结石术后2周T管造影，胆总管下端结石 图2胆囊结石术后6个月MRCP，胆总管下端结石图3胆囊结石术后3年MRCP，胆总管下端结石图4胆囊结石术后10年MRCP，胆总管下端结石3.3MRCP优缺点优势：(1)安全可靠、无创伤、操作简便、实用性强，如不用造影剂, 可避免引起各种不良反应或碘过敏反应;不用接触X线, 可避免射线对人体造成不必要的辐射性损伤;不像ERCP 那样因插管给病人带来痛苦或不适。(2)检查速度快，检查范围广。全过程约需10min，扫描时间只需要2～3min ，一次即可显示胆管系统。(3)准确率高。如胆固醇结石在MRI检查时则表现为等T1、长T2信号，一般较大，常单发;色素性结石在T2WI上呈现低信号或无信号的充盈缺损，而胆囊内容物为明显高信号，结石易于显示。缺点：MRCP原始图像及MIP图像均难以准确诊断胆系泥沙样结石，容易对此漏诊，所以，诊断时要予以重视。总之，MRCP可以清晰显示肝胆管残余或复发结石大小和位置，准确率和安全性高，是一种理想的检查方法。
【参考文献】
1孙昌进,周翔平,扬志刚，等.MRCP诊断术后胆管结石,2D,3D FASE序列对照.实用放射学杂志，2005，20(2)：143-146.
2徐庆云.MRCP的诊断价值.浙江临床医学,2000,2(9):580-581.
3龚光文.国产低场MR胰胆管水成像技术在诊断恶性胆管梗阻中的应用评价.现代医用影像学，2002,11(3)：126-127.