心肌梗死的早期DR胸部成像

【摘要】  目的 心肌梗死的早期DR胸部成像临床应用的价值。方法 统计本科近6年来DR摄影胸片检查和十几年透视中所发现的心肌梗死早期DR胸部成像表现(心包纵隔粘连)的患者100例，男90例，女10例，其中死亡的有3例患者。使用GE公司生产的REVOLNTIO XR/D型数字化DR摄影系统，探测器为碘化铯无定形硅平板探测器，曝光间隔时间为0.009～0.01s、110kV、160mA、站立后前位、运用胸部照片要求，吸气、屏气后，曝光摄影，距离1.80m。结果 心肌梗死的早期DR胸部成像表现(心包纵隔粘连),在心肌梗死早期诊断中有着重要临床意义。结论 心肌梗死的早期胸部平片表现，为临床早期治疗和预防心梗提供了很重要的科学依据，值得临床医生关注。

【关键词】  DR胸部成像;心包纵隔粘连;动脉粥样硬化;心肌梗死;冠心病的临床分型

　　 Objective To observe the clinical application value of early DR chest imaging in the myocardial infarction.Methods Statistical methods were done in nearly six years,in the DR photography and chest radiograph inspection, myocardial infarction was found in early DR chest imaging performance (pericardial mediastinum adhesion of 100 patients),male patients 90,female patients 10,including 3 dead patients.Used GE production REVOLNTIO XR/type D digital photography,the probe was for DR system DianHuaSe amorphous silicon plate detector,the exposure time interval was 0.009-0.01s,110kV,160 MA, in standing position,performed chest photo, after breathing, breath-hold exposured photography, 1.80m.Results Early DR chest imaging performance (pericardial mediastinum adhesion),in the early diagnosis of myocardial infarction has the important clinical significance.Conclusion Early X-ray performance,for clinical early treatment and prevent heart attack has important scientific basis for clinical doctors.

　　[Key words] DR chest imaging; mediastinal pericardial adhesions; atherosclerosis; myocardial infarction; clinical classification of coronary heart disease

　　心肌梗死的早期胸部临床表现，对临床早期治疗和预防心梗具有重要的意义，笔者回顾分析了6年来本科相关临床资料，结合文献分析如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　统计本科近6年来DR摄影胸片检查和十几年电视透视中，所发现“心包纵隔粘连”心肌梗死的早期DR胸部成像的患者有100例，男90例，女10例，其中有3例患者死亡。

　　1.2 检查方法

　　使用GE公司生产的REVOLNTION XR/D型数字化DR摄影系统，探测器为碘化铯无定形硅平板探测器，曝光间隔时间0.009～0.01s、110kV、160mA、站立后前位，距离1.80m、图像初步在控制台调节，图像评价最终在工作站完成，通过调节窗宽窗位，使图像达到最佳视觉效果。当DR胸部摄影检查，胸部成像发现心影两侧缘，不管任何一侧有鸟嘴样的DR胸部成像表现，并结合电视透视，转动体位，显示对心脏影有牵拉运动的作用，说明有：“心包纵隔粘连”，可考虑存在心肌梗死的早期DR胸部表现(图1～3)。根据临床症状，对患者进行心电图检查：(1)静息心电图;(2)发作时心电图;(3)心电图负荷试验;(4)动态心电图检查。有条件可进行放射性核素检查：(1)心肌灌注;(2)心腔造影及冠状动脉造影检查。根据典型的症状和体征，结合存在的易患因素和年龄，排除其他原因，一般可以诊断。若心肌梗死发作时心电图有缺血型ST-T改变;心电图运动试验或动态心电图阳性;放射性核素心肌灌注显像阳性;冠状动脉造影结果阳性，可确诊。图1 图2图3

　　2 结果

　　2.1 临床表现

　　根据冠状动脉病变的部位、范围、血管狭窄程度和心肌缺血的发展速度和程度等。将本病分为5种临床类型，即隐匿性冠心病、心绞痛型冠心病、心肌梗死型冠心病、心力衰竭和心律失常型冠心病、猝死型冠心病。

　　2.1.1 隐匿型冠心病的临床表现

　　患者多在中年以上，无自觉症状，在胸片检查时发现：心包纵隔粘连。在静息、动态或负荷试验心电图有缺血性ST-T变化。此类病人可迅速演变为其他类型冠心病，常以心绞痛、心肌梗死或猝死为首诊原因。所以，此类病人一旦确诊，应予重视，并积极治疗。当静息、或心电图运动试验显示心肌缺血，有心包纵隔粘连，有无其他原因可解释，临床上伴有动脉粥样硬化，可做出隐匿型冠心病初步诊断。本病须与植物神经功能失调、心包炎、心肌病相鉴别。

　　2.1.2 心绞痛的临床表现

　　心肌急剧的暂时的缺血缺氧、引起以发作性胸部不适为主要表现。疼痛的部位多发生在胸骨上段或中段之后、可波及心前区，范围如手掌大小，其边界不清，可放射至上肢、两肩，尤其在臂内侧及小指和无名指。多表现为压榨样或紧束感，闷胀感或窒息感;而不是针刺痛感或锐感。发作开始时疼痛较轻，以后则变为难以忍受或伴濒死的恐惧感，迫使其立即停止活动，不愿说话，直至逐渐缓解。典型心绞痛历时多为3～5min,一般不少于1min和不超过15min。休息或含化硝酸甘油后，多在1～2min或几分钟内缓解，超过15min缓解一般认为不是硝酸甘油的作用。疼痛1日内可发作数次，亦可数日或数周发作1次。心绞痛发作多由增加心脏负荷的一些因素所诱发，如情绪激动、劳累、负重行走、愤怒、恐怖、吸烟、寒冷、饱餐、性交、心动过速等。

　　心电图检查：静息心电图约有60%的心绞痛病人静息心电图在正常范围，可有陈旧性心肌梗死改变或非特异性ST-T变化，有时可伴有房性、室性期前收缩，房室或束支传导阻滞等心理失常。发作时心电图：大部分病人可出现一过性ST段呈水平型或下斜型压低，或ST段急性抬高，T波低平或倒置，原为T波倒置者发作时变为直立(假性改善)。心绞痛发作时的心电图改变多数时间短暂，需及时描记心电图或心电监护才能发现。心电图负荷试验 通过增加心脏工作负荷，观察心电图变化，来判断冠状循环功能的一种测试方法。是早期诊断冠心病的重要手段之一，方法简便、易于接受。常用的心电图负荷试验有运动和非运动负荷试验两类。远动负荷试验包括阶梯运动试验、蹬车运动试验、活动平板试验等。非运动负荷试验包括心房调搏试验、饱餐试验、异丙基肾上腺素试验等。动态心电图 可从中监测24h内心电图ST-T改变和各种心律失常。

　　放射性核素检查：心肌灌注显像：随冠状动脉血流放射核素很快被正常心肌摄取，缺血心肌可显示灌注缺损。心腔造影：可测定左心室整体和局部射血分数，评价左心室舒张功能及显示局限性室壁运动异常。

　　冠状动脉造影：冠状动脉造影是诊断冠心病的重要手段。一般认为，冠脉管腔狭窄70%～75%以上可以确诊，狭窄在50%～70%者也有一定意义。

　　DR胸部摄影检查：胸片除了有心包纵隔粘连外还可见心影增大。

　　2.1.3 急性心肌梗死的临床表现

　　在冠状动脉病变的基础上，冠状动脉血供突然减少或中断，使相应心肌引起严重而持久的胸骨后疼痛，发热、白细胞增多、血沉增快、血清心肌酶活力增高，心电图出现特征性改变。并可发生严重的心律失常、休克和心力衰竭，甚至猝死。少数病人症状较轻，仅觉胸闷或无任何症状，待发现时已属陈旧性心肌梗死。

　　2.1.4 心力衰竭和心律失常性冠心病的临床表现

　　心肌弥漫性纤维化，冠状动脉多呈广泛而严重的粥样硬化，管腔明显狭窄但可无闭塞。心脏增大尤以心力衰竭型最为明显。病变主要累及左心室肌和乳头肌，可波及传导系统。纤维组织在心肌可呈灶性散在性或不规则分布。病人有心绞痛或心肌梗死史。常伴有高血压，部分病人可无明显的心绞痛或心肌梗死史。心脏逐渐肥厚增大，以左心室增大为主。后期则两侧心脏均扩大。心力衰竭多逐渐发生，大多先呈左心衰竭，然后继以右心衰竭，并伴相应的症状、体征、心律失常一旦出现常持续存在。其中以室性期前收缩、房颤动、病态窦房结综合征。房室及束支传导阻滞为多见，阵发性心动过速亦时有发生。绝大多数急性心肌梗死(AMI)的基本病因为冠状动脉硬化，在冠状动脉粥样硬化的基础上，血小板聚集与痉挛是AMI发病中最重要的两个因素。急性心肌梗死的先兆表现：心绞痛持续15～30min或更长，硝酸甘油效果不佳或连服两次而不能缓解;胸痛伴恶心、呕吐、大汗、头昏、心悸;症状发作时伴血压剧增或骤降，或伴有心律失常或左心功能不全;原为稳定型劳累性心绞痛，而近日疼痛次数、持续时间及疼痛性质均明显加重;疼痛伴ST段明显抬高或压低，T波冠状倒置或高尖;确诊为糖尿病及高血压病的高龄患者(尤其并冠心病者)，原有心力衰竭突然加重或突然出现心衰有无明显诱因;原有高血压突然不明原因的血压下降;突然出现胸骨后疼痛，典型者为胸骨后压榨性疼痛，并有窒息或濒死感，可持续半小时至数小时，伴焦虑、多汗，休息或含服硝酸甘油无效。部分病人疼痛部位可位于背部、颈部或上腹部。心律失常，低血压与休克，心力衰竭。根据典型的临床表现、特征性的心电图改变以及血清心肌酶检测，一般可诊断。对于老年病人，突发严重心律失常、休克、心力衰竭而原因未明时，应考虑本病，并按AMI处理。

　　2.1.5 猝死型冠心病的临床表现

　　本型病人心脏骤停的发生是在冠状动脉粥样硬化的基础上发生冠状动脉痉挛或微循环栓塞，心肌缺血、缺氧，局部电生理紊乱，引起暂时的严重性心律失常。导致猝死的直接原因多是室性心动过速和心室颤动。多数病人无任何先兆而突然晕倒、意识丧失;个别病人病前半小时可感觉突然乏力、胸闷、心悸。冠心病猝死常发生在凌晨至午间，这段时间内交感神经活动性较高，血小板聚集性增加。猝死来势突然，难以预料，因此积极寻找高危险因素并采取针对性的措施，显得更为重要。近年来，临床上多采用DR胸部摄影，在以动态心电图(DCG)、信号平均心电图、心室射血分数(EF)、心率变异(HRV)以及运动负荷试验等方法进行预测。

　　2.2 DR胸部成像的表现

　　当胸膜增厚和淋巴回流受阻，引起心包纵隔粘连。DR胸部成像，所反映心影两侧缘，任何一侧出现鸟嘴样DR胸部成像表现，结合电视透视，转动体位，运动观察，显示对心脏影有牵拉运动作用，说明有：心包纵隔粘连DR胸部征象。当出现左心衰竭DR胸部表现为：肺淤血及胸膜的改变;肺水肿(间质性和肺泡性);心脏增大。肺淤血早期DR胸部表现是肺静脉扩张，正常肺静脉在胸片上，除右下肺静脉外多不易显示。但肺淤血时，上肺静脉可显示扩张。能在胸片上显示，表现为由两侧肺门起始的鹿角状、碟翼状影。明显的肺静脉扩张，虽可伴有肺门阴影的增大，但轮廓模糊不清，透视下亦无搏动，这些均与肺充血不同。肺淤血加重时，可引起肺小静脉扩张，表现细小纹理增多，呈密集迂曲的条纹状影，有时可交织呈网状。随着肺淤血的进一步发展，肺野内除显示上述征象加重外，还可出现间隔线，尤其是其中的B线，说明左心室的功能已处于衰竭状态。DR胸部成像对左心衰竭的发现，常早于临床。肺泡性肺水肿的出现，则为急性左心衰竭的指征。随着肺静脉压力的升高，淋巴回流受阻，还可引起胸膜的增厚或产生少量渗液。

　　3 讨论

　　DR胸部成像检查，心肌梗死的早期DR胸部成像表现“心包纵隔粘连”。特征性的DR胸部征象，是笔者通过长期从事放射工作中，利用DR胸部检查并结合电视透视，注意细节的动态观察、追踪、寻访结合临床总结出的，“心包纵隔粘连”诊断依据。早期当胸膜增厚和淋巴回流受阻所引起“心包纵隔粘连”。随着病情的发展，出现心肌梗死多系心肌的缺血性坏死，在冠状动脉病变的基础上，冠状动脉的血流急剧减少或中断，使相应的心肌出现严重而持久的急性缺血最终导致心肌的缺血性坏死。动脉粥样硬化斑块的形成和破裂，血栓的形成以及血管阻塞导致缺血性组织损伤和大部分血管疾病的风险存在。动脉粥样硬化是血管局部缺血，隐藏着许多与死亡有关的心血管疾病。本病多见于40岁以上男性和绝经后的妇女，男多于女。其特点是阵发性的胸骨后或心前区压榨性疼痛，可放射至上肢、两肩，尤其左肩内侧。常发生于劳累、饱餐或情绪激动时，持续数分钟，休息或含化硝酸甘油后疼痛可缓解或消失。心脏对机械性刺激并无疼痛反应，但在缺血缺氧时则可引起疼痛。可能是无氧代谢产物，如乳酸、丙酮酸、多肽类等物质，刺激心脏内植物神经的传入神经末梢，经1～5胸交感神经节及相应脊髓段传至大脑，产生疼痛感。多数病人无任何先兆而突然昏倒、意识丧失;个别病人病前30min可感觉突然乏力、胸闷、心悸等。猝死来势突然、难以预料，因此，应积极寻找高危险因素并采取针对性的措施，显得更为重要。近年来，临床上采取DR胸部摄影检查，结合动态心电图(DCG)、信号平均心电图、心室射血分数(EF)、心率变异(HRV)以及运动负荷试验等方法进行预测。有条件可进行放射性核素检查、冠状动脉造影检查、多层螺旋CT冠脉造影(CTCA)检查。并要注意：隐匿型冠心病、心绞痛型冠心病、心肌梗死型冠心病、心力衰竭和心律失常型冠心病、猝死型冠心病的鉴别诊断。冠心病猝死大多数发生在医院外，多来不及送医院进行抢救，因此，发现猝死病人，应尽早就地进行抢救。

　　综上所述，心包纵隔粘连在心肌梗死的诊断中有一定的价值，特别是术前检查或手术前检查中对临床较具价值。