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随着我国医疗卫生事业改革的不断深入和当前医院产权制度改革遇到的困惑，公立医院的人事分配制度改革越来越引起卫生主管部门和医院管理者的重视。我院在施行人事分配制度改革的实践中，回顾分析了目前国内这方面改革的总的趋势，目前医院人事分配制度改革的外部环境，公立医院运营过程中存在的问题和已经提出的建议和措施，明确目前面对的问题，对于新形势下适应国家医疗卫生体制改革的导向和做好医院的经营管理很有必要。
1 目前全国医院人事分配制度改革的总趋势
当今世界，科技发展迅速，国际竞争日趋激烈，大力开发和有效使用人才资源，已经成为各国经济和社会发展的共同经验，谁赢得了人才，谁就能在各种竞争中处于主动地位。改革开放以来，随着我国社会主义市场经济体制的逐步建立和完善，卫生事业单位为满足人民群众日益增长的卫生需求，稳步进行了各项改革。目前，卫生改革正在不断深化并处于攻坚阶段，深化卫生事业单位人事分配制度改革，对于进一步推动卫生事业的改革和发展具有十分重要的作用。
社会主义市场经济的最终目的是达到资源的优化配置。医院作为卫生事业单位中最重要的一个资源，历来都是我国卫生改革的重点。随着我国由计划经济体制向市场经济体制的转变，医院实际已进入准市场状态，根据市场经济理论，完全的市场化竞争主体必须具备与之相适应的导入市场概念的体制和机制，如资本运作、监管、领导机制、激励、价格、用人等，这就需要医院逐步向市场化竞争主体转变，但医院现有的经营和管理机制距市场化竞争主体相距甚远。
我国经济体制和经济增长方式的根本转变，对卫生人力资源的开发和利用提出了更迫切的任务。然而，全国公立医院普遍存在着不适应发展需要的一系列问题：存在着一个较庞大的管理机构和一支较庞大的管理队伍；用人制度上的终身制观念，使医院对不需要的人员无法解聘，而医院急需的人才难以进来；分配制度上的平均主义和“大锅饭”观念，导致收入分配难以体现水平、贡献和业绩的差距，难以按照奖优罚劣、奖勤罚懒的原则，拉开差距；专业技术职务终身制，使得聘用制不具备真正意义上的聘用功能；干部管理上的能上不能下，导致按人设岗，机构和管理人员膨胀等。这实际上是长期计划经济体制形成的医院管理思想、管理模式和社会主义市场经济体制的矛盾的反映，不改革是不行的。必须把与计划经济体制相适应的人事分配管理体制调整到与社会主义市场经济体制相配套的管理体制上来。通过改革，逐步建立起精简、统一、高效的行政管理机构；形成人事相宜、办事高效、行为规范、管理水平和服务水平较高的行政管理体系；形成尊重人才，有利于医疗、教学、科研和人才培养的良好氛围；形成有效的竞争激励、优胜劣汰的用人机制。这是目前全国卫生改革的总的趋势。
2 目前医院人事分配制度改革的外部环境已经具备
早在1997年1月15日，中共中央、国务院就发布了《关于卫生改革与发展的决定》（中发［1997］3号），中组部、人事部、卫生部据此于2000年3月30日出台了《关于深化卫生事业单位人事制度改革的实施意见》（人发［2000］31号），去年中共山东省委《关于推进事业单位改革的意见》（鲁发［2004］15号），对事业单位的内部人事制度、分配制度的改革作了比较详细的规定。省直事业单位的改革已经全面铺开，各地市的改革也已经展开。我国卫生改革一直以医院为中心，80年代扩大规模以解决“看病难、住院难和手术难”的三难问题；90年代开始并持续至今的内部运行机制改革；本世纪初开始的医疗机构分类管理，以及近年来在各地逐步开展的多元化办院。医院的产权改革成为当前卫生改革中的一个热门话题，在全国各地医院出现了委托经营、出租、出售、股份制等改革形式。各个方面的改革将对卫生系统，特别是公立医院的改革产生重大影响，也为人事分配制度改革创造了一个较好的外部环境，形成了一个改革的大气候、大环境。
近几年来，全国各地都有一些医院面对医院体制、产权制度、经营机制、管理模式等多项改革和诸多挑战，不断深化人事分配制度改革，以全员竞聘，搞活分配为龙头，逐步建立起一套适合医院特点的管理、经营、分配模式。充分调动广大职工的积极性，对改革和发展起到了十分重要的作用［1，2］。在人事制度改革上，一是实行院科两级负责制；二是临床科室实行科主任领导下的三级医师负责制，即临床医生实行分医疗组管理；三是临床护理单元（根据床位多少）实行分组管理；四是门诊医技科室实行三级岗位负责制。在分配制度改革上，一是加大分配考核奖罚力度；二是划小核算单位，考核分配绩效工资；三是机关后勤保障部门，根据工作责任、技术含量、忙闲程度向关键岗位倾斜；四是建立绩效工资分配数学模型［3］。医疗机构的人事分配制度改革既是重点，也是难点问题。浙江省人民医院坚持“以医生为轴心作基础，以三级医生负责制为突破口”，改革医院内部人事、分配制度，改革不符合市场需要的服务内容，改革不规范的经营行为。“三级医生负责制”是在病人选择医生的实践过程中，打乱医生原有的职称界限，重新通过一、二、三级医生的资格认定。在树立以医生为轴心地位的同时，以三级医生为龙头，运用双向选择、自由组合方法组成医疗组，并以医疗组的形式将责任医生直接推向前台的同时，对病人实行门诊、病房、出院一条龙服务和三级医生对病人实行24h负责的做法。分配上采用了医生以医疗组核算为基础（护士以病区护理组核算为基础），效益评价为手段，质量控制为依据，系数分配为杠杆的既公开又公正，奖惩严明的分配模式。旗帜鲜明地在分配的构成中把新技术、新项目等作为生产要素参与分配。实行“三级医生负责制”一是医务人员的潜能得到了充分的发挥；二是解决了职称评聘分开、高职低聘问题；三是理顺了医生、护士、医技、行政、后勤之间的关系；四是科主任和护士长责、权、利得到了真正的体现；五是解决了分配不公问题。
3 公立医院中存在的问题
应当看到，在我国大多数公立医院中还存在许多与医院改革与发展不相适应的人事分配制度问题，严重影响了医院的生存与发展能力。责、权、利无明确划分，人事权、分配权不明晰，职工收入保底标准太高，医疗欠费严重，缺乏市场竞争意识。公立医疗机构自身存在的这些制约阻碍了其参与市场公平竞争。
3.1 运营机制僵化，管理手段落后
公立医疗机构缺乏完全的自主经营权，没有明确的责、权、利，没有规范的可操作的激励和约束机制，缺乏活力。公立医疗机构的内部管理手段与10年前甚至20年前的手段几乎没有差别。
3.2 无严格意义上的人事权和分配权
虽然人事分配制度改革进行多年，但是始终无法有大的突破。分配权的实质就是人事权，公立医疗机构不享有像民营医疗机构那样对人事、分配制度的充分的决定权，其必须执行国家和省、市关于事业单位人事、分配制度方面的有关政策。
3.3 职工收入保底标准太高，不能完全按照经济学的要求核算经营成本
公立医疗机构的首要目标是社会利益的最大化和国有资产的安全，它必须把提供基本医疗服务作为主要任务，保证质量、改善服务，满足人们不断提高的医疗服务需求，而不是以追求经济利益为最大化，从而体现我国社会主义卫生事业的公益性。同时，公立医院在管理中几乎不计成本（如差旅费管理等）的问题也十分突出。
3.4 医疗欠费严重
提高医疗服务的可及性和公平性是公立医疗机构的一大职责，对困难群体公立医疗机构必须承担一定的社会责任和义务。但是，由于我国社会救助体制和医疗保险制度的不完善，医疗欠费已是公立医疗机构一个沉重的包袱。
3.5 缺乏市场竞争意识
多年来实行的“大锅饭”、“铁饭碗”、“旱涝保收”的人事与分配制度，以及目前暂时还存在的公立医疗机构的优势地位，使公立医疗机构的职工普遍缺乏市场竞争意识和主动服务观念。
原有人事与分配体制的弊端：在新的形势下，原有体制在医院的改革和管理中显示出许多弊端，主要归纳为：（1）现有公立国有医院的人事体制，除了近年的个别合同制员工外，绝大多数员工实际上端的是一个铁饭碗。这就决定了我们的定编定岗，实际上是流于形式，绝大多数都是以现有编制进行设岗，并不能达到真正的人才流动的目的。尤其是许多富余人员本身并没有积极流动的主观积极性。（2）现有的三元素分配制度，由于国家工资受国家有关政策的调控，医院只能被迫的按有关文件不断地增加这一部分的比例，使体现职务、责任的职务工资和体现多劳多得的效益工资的比例仅占员工总收入的5%和30%左右，这样的分配必然不能真正达到拉开差距、打破大锅饭、激励员工的目的。尤其在私立和外资医院以高年薪与我们进行人才竞争的形势下，如此分配方案已成为事业留人、待遇留人的障碍。（3）原来的效益分配方案，单纯以收入为主要指标，尽管对增加医院收入起到过积极作用，但在总量和医保双重控制的情况下，并不能达到增收节支、医院良性发展的目的。由于原有分配方案对房屋、设备、消耗用品等成本的核算没有落到实处，医院员工的工资和奖金都由医院承担，必然导致浪费现象严重、科室争用房、争设备、科室进人无限制的情况依然存在。
上述问题只是对目前医院人事分配制度存在的问题的初步分析，足可以表明在我国医疗卫生市场竞争日趋激烈的情况下，公立医院人事分配制度改革的迫切性和必要性。
4 目前我院的实际现状
我院是一所地市级三级专科医院，占地面积22000平方米，建筑面积27000平方米，开放床位288张，现有医护人员368人，有正高级职称9人，副高级职称43人，中级职称128人，年门诊量约220000人，年住院病人14000人，业务年收入约4500万元。医院主要科室为妇科、产科、儿科，为潍坊市知名度较高的专科医院，但在医院运行中我们也遇到了许多问题。
4.1 机构设置不够科学，人员结构不合理
医院的科室是按照人事部门的编制安排的，麻雀虽小，五脏俱全，300余名职工的医院，仅行政科室就有党办、院办、人事、医务科、护理部、质控科、感染科、纪检办、工会、共青团、老干、财务、审计等十几个科室。这些年来，我们不断进行机构、编制、职能调整工作，例如推行一人兼多职，但由于内部和外部环境的影响，机构设置不合理、职能交叉重复的现象没有得到彻底解决，遇有困难互相推诿扯皮的事情层出不穷。各部门、各科室之间忙闲不均，既未能充分发挥每个人的作用，达不到满负荷工作，又造成不正确的攀比。有的科室季节性很强，总工作量不饱满。如何使机构设置更科学，人员结构更合理，提高效益，提高办事效率，需要通过深化改革来解决。
4.2 在用人制度上，聘任制流于形式，职务终身制依然没有改变，考核依然流于形式，效果不明显
中层管理干部，虽然按照上级人事部门的意见在1997年后发文称为聘任，但是聘任并没有落到实处，双方也没有责权利的约定，医院也没有解聘的权力，干部还要按照管理权限任用，实际是换汤不换药，并没有建立起一个完整的公开、公平、竞争、择优和能上能下的用人机制。干部仍是只能上，不能下，就连挪一挪，平移一下，都意见一大堆。专业技术人员也没有实行真正的聘任制，特别是聘后管理和聘期考核跟不上。工勤人员实际上还是“铁饭碗”。即使个别表现很差或不适合工作需要，也很难让其下岗、待岗。考核工作效益不明显，考核结果没有很好地与各类人员的聘任、使用、分配、奖励紧密挂钩。
4.3 我们对分配制度做了一些小改革
例如从2001年以来，推行院科两级综合目标责任制，推行全成本核算，收到了一定的成效。但是，我们发现，如果不打破原来的分配体制，分配制度很难继续改进。国家所规定的固定工资在分配中占的比重太大，医院的调控空间太小。单纯以经济效益计算奖金容易引发医疗费用上涨过快等一系列的负面影响。院内各单位、各部门占用医院资源和发展程度不同，工作性质不同，因而经济效益不同，很容易引起分配不平衡。贡献大、业绩显著的人员收入不一定高，而收入高的人员不一定贡献大。吃“大锅饭”的现象没有得到根本改变，激励机制没有真正形成。
综上所述，目前我们的人事分配制度，不利于调动各级各类人员的积极性，不利于医院医疗、教学、科研和管理等方面的综合实力的提高，因此，必须深化改革，充分调动各方面的积极性，促进医院综合实力的提高。
5 分析与评价
总体上看，我院推行的人事分配制度的改革在推动我院医疗卫生事业的进程中发挥了积极的作用，特别是通过竞争上岗，选拔了一批懂业务、懂管理、年富力强的人员充实到领导岗位上来，他们敢想敢干，工作富有激情，短时间内就开创了科室工作新的局面。职工的思想有了很大转变，从思想上重视了竞争生存的观念，从而提高了服务水平，改善了服务态度，医院得以打出服务品牌，以良好的服务留住病人，建立医院稳定的服务群体，加强医患沟通，使医患关系明显改善。
分配制度的改革，极大地转变了医院职工的思想观念。医院全体员工在服务上下功夫，在效益上动脑筋，千方百计地开源节流，增加经济收入，减少各种支出。经济杠杆的运用和发挥，调整了国家、集体、个人三者之间的利益关系，在职工收入增加、生活改善的同时，单位的固定资产、资金积累也随之增加，2004年的收支结余较2003年有了大幅度增长。按绩效进行分配的办法，拉开了医院内部科室间及职工间的分配差距，形成了竞争态势，调动了职工的积极性、主动性和创造性。
5.1 公立医院运行中存在的问题［4］
5.1.1 分配中仍存在着的不公平、不完善问题
主要表现在大锅饭现象仍然存在，一方面国家规定的职工工资标准是计划经济时期工资标准的延续，级差小，而在科室内部各岗位的工作量又缺乏衡量依据，部分岗位多劳不能多得、优势不得优酬，特别是对于重点人员包括重大成果和绩效突出人员，待遇问题没有得到很好的解决，因此可能在某些方面造成人才流失；另一方面是行政后勤人员的工作数量、质量缺乏考评标准和监督措施，你好我好大家好，分配上仍然不好拉开档次，还没有充分体现技术劳务价值，诊断、医疗、医技、护理等岗位的技术劳务价值有待于通过量化、标化来提高。
5.1.2 分配形式中某些环节失灵或失当
如综合指标过于繁琐不便考评时操作，综合目标被淡化，考评环节缺乏监督制约。有的奖金提取比例过低，影响了职工的积极性；有的过高，又损害了集体和国家的利益。另外，由于环境及某些政策的变化，一些不公平、不完善的方面逐渐表现出来，这种分配形式需尽快地进行改革完善。
5.1.3 政策法规不配套，给医疗卫生单位的分配制度改革带来很多困难
卫生部关于医院改革的精神中提出“建立有责任、有激励、有制约、有效率、有活力的内部分配机制”和事业单位“脱钩、分类、放权、搞活”的改革原则，实行分类指导。但是现在人事部门关于医院的人员编制标准，已明显滞后。不管是大型综合医院还是中、小型医院，普遍背上了存在的人浮于事的大包袱，特别是对于中、小型医院来说，冗员的分摊成本更高，造成医院负担过重，浪费严重。我院在改革的过程中，做了一些尝试，把用人权部分下放到科室，曾有多名职工因不能适应工作，科室不再聘用，自己找工作岗位，但是医院只能作转岗处理，无法推向社会。解决不了人员的出口问题，这些问题都无法解决。医院没有独立的用人权，还要承担各种社会任务，实在是不堪重负。
公立医院人事分配制度改革的目的是为了调动职工的积极性，更好地做好医疗、教学、科研和保健工作，是通过内部运行机制的改革，挖掘内部潜力，解决长期以来的“大锅饭”和“铁饭碗”给部分公共服务事业人员产生的依赖和惰性，更好地体现多劳多得的分配原则，更好地实现公共卫生事业的服务水平和发展需要。作为管理者，从运作“改革”的开始就要摆正“心态”，不能单纯追求医院的效益而盲目“改革”，结果不但没有激活服务潜能，反而导致乱收费、乱诊疗，加重患者负担。公立医院管理者要始终把社会公益性放在医院改革的主导地位，才能保持良好的改革心态，顺利的推动人事分配制度改革稳步进行。当然，完善的改革措施需要至少三方面的配套改革：一是法律法规建设；二是社会事业发展的筹资体制以及财务、资产管理体制改革；三是事业单位的劳动就业制度的改革，包括人事制度、分配制度以及社会保障制度改革［5］。
5.2 公立医院改革的难点
党的“十四”大以来，社会大环境发生了显著变化。计划经济向市场经济的转化，对医疗卫生系统产生很大的影响。为适应大环境的需要，医院也要由传统的福利事业型向公益事业经营型转变，真正把市场竞争机制引入医院。但医院传统的福利型观念根深蒂固，致使医院改革举步维艰，难点很多。
5.2.1 市场经济理论对于医疗行业来说来得突然
多少年来，我们一直讲医院是社会福利事业，由国家举办、国家扶持经营，但是突然之间医院由福利事业型转变为公益事业经营型，人们没有足够的思想准备，一下子适应不了，难以找到自己的位置，致使内外认识不统一。不仅群众接受不了，一些专家教授也很难接受。在这种情况下推进人事分配制度改革，如果没有一个完善的方案或推进速度过快，往往会引起医院的秩序混乱，造成群体上访等事件的发生，严重者还可能引起许多恶性事故。
5.2.2 医疗卫生事业在国民经济中的地位虽然重要，但和一、二产业相比，差距很大，往往引不起全社会的重视
按产业化发展，又不被政府、工商等部门所承认。医院改革的外环境并不宽松，医院的所有权和经营权还没有分离，政、医没有彻底分开，人事任免权、用人权的下放会触动许多部门的利益，任用干部必须一级一级的批准，聘任人才得一级一级打报告；收费标准限得太死，税务、审计、政府干预很多，现行收费标准带来的负效应很多：其一，医疗收费价格既不体现活劳动的价值，又不体现物化劳动的价值，给医院实行经济核算和经营管理带来很大的困难；其二，医院福利型的低价与社会商品经济环境下的高价，形成的不等价交换，相当于全社会都来挖医院日趋下降的设备消耗。
5.2.3 医院内部的劳动人事分配制度改革还有相当大的难度，临床、医技等高级知识分子的价值没有完全体现出来
加上地区经济发展不均衡，医院的实力不同，发展环境也不同，工资、奖金、住房、工作条件、发展前景等方面的差异，导致实力雄厚的发达地区医院成了吸引人才的“黑洞”，吸引了大量的“高、精、尖”人才，中小型医院人心难以稳定。
5.2.4 医院投入不足，大部分医院在补助方式上实行差额补助的方式
实际上，由于财政资金的不足，绝大多数实行的是定额补助的方式，量很少并且经常不到位，其作用在医院的发展中是微乎其微的，有的医院甚至要上交部分结余，这种趋势越到基层医院越明显。医院要想发展，资金从哪里来，这是每一个医院经营者都头疼的问题。
5.3 公立医院改革中的几点体会和建议
解决这些现实生活中遇到的问题，实施人事分配制度改革是必由之路。作为医院管理者和经营者，需要注意做好如下工作。
5.3.1 必须加强与有关部门的协调和沟通，创造对改革有利的公共环境
实行人事分配制度改革，医院内部的环境固然重要，但也离不开外部环境的支持。我们的改革试点工作，是在市人事局和市卫生局的指导下稳步推进的，我们时刻注意与卫生、人事部门保持有效的沟通和协调，人事局的领导多次到医院调研，卫生局设立领导小组常驻我院，监督、指导、协调改革进程，协助我们做职工的思想工作，保证改革方案不与现行政策相矛盾，保证了医院的改革有效、顺利地进行。
5.3.2 必须调动大多数人的积极性，改革方案一定要周密，一定要维护职工的切身利益
改革应该使大多数人受益，而不是损害职工利益［6］。按照“多劳多得”的分配原则，在分配方案中充分考虑知识、技术、劳务和风险和岗位等多种因素，分开职级和职务档次，既兼顾公平，又注意向临床一线、关键岗位倾斜。在分配中在改革过程中，我们充分考虑到当前卫生改革的外在环境，采取多种措施，不降低大多数人的收入水平，不把职工推向社会，客观上减少了改革的阻力。
5.3.3 医院改革要按照市场趋向与市场衔接
引入市场竞争机制，按照市场需要，大力开发医疗经营市场，引导家庭、个人医疗保健消费。要建立面向市场、独立自主、手续简便、方法灵活、项目对路、质量优良、多层次、多渠道的医疗保健经营市场。
5.3.4 医院发展中的一个重要问题是资金问题
国家对医院的收费标准限得很死，且差额补助又不能按实补足，致使医院的补偿问题影响到医院的发展。为了解决医院的资金来源，可以尝试各种募集资金的形式，我们认为，实行内部集资的方式对医院十分有利，医院按高于或者等于银行利率付息，但职工不参与医院扩大经营后新增利润的分配，这样既可以解决资金问题，又不给医院发展带来后遗症。
5.3.5 改变医院业务收支结构
医院现在的业务收支结构比例很不合理，业务收入中，据全国有关统计资料表明，药品收入占医院业务收入的48%～60%以上。业务收入虽然数字很大，但水分很多，剔除药品成本后，纯收入所剩无几。还会给人们造成医疗收费标准高的误解而被指责。要增加医院的补偿来源，必须加大诊疗收入在整个业务收入中的结构比例。只有这样，才能真正增加医院业务收入的含金量。要通过千方百计开展优质服务项目，扩大服务量，适当提高体现知识价值和劳务价值的收费标准，采取措施压低药品销售比例的办法，把倒置了的结构比例再“倒”过来。
5.3.6 要重视人才培养、重视引进人才、重视人才的合理使用
简单地说，要用医院前景留人，医院要有明确的目标和发展前景，并且这个目标是全体职工的愿望；要用医院文化留人，对外部来讲，医院文化能够产生一致的形象，对医院内部而言，医院文化能够降低内部矛盾，减少内部损耗；要用职业生涯规划留人，要全面评价每一个人，明确其职业计划，创造尽可能多的职业生涯路线，给予所有人均等的发展机会；要用事业和环境留人，必须不断引进新技术、新项目，始终站在专业学科的最前沿，让他们觉得有成就感，有施展才能的机会；要用感情留人，要维护员工的利益，员工的成败和成就与医院的兴衰存亡密切相关。在设计奖金发放办法时应以员工价值观念、心理需求层次以及公平感为重要参考。
5.3.7 在分配原则上，改变目前在公立国有医院较为普遍的三元素分配体制
国家工资、院内工资（按职称与任职年限，确定系数分值，每2年上浮1次）、效益工资（临床部门以收入×系数；个别辅助部门以工作量计件提成）。现有的三元素分配制度，由于国家工资受国家有关政策的调控，医院只能被迫的按有关文件不断地增加这一部分的比例，使体现职务、责任的职务工资和体现多劳多得的效益工资的比例仅占员工总收入的5%和30%左右，这样的分配必然不能真正达到拉开差距、打破大锅饭、激励员工的目的。尤其在私立和外资医院以高年薪与我们进行人才竞争的形势下，如此分配方案已成为事业留人、待遇留人的障碍。从原来的三元素分配向五元素分配转化，增加技术要素与管理要素。把技术要素体现在医、教、研各方面，并根据社会效益与经济效益在分配中体现到位。按管理要素分配，做到按岗位取酬、按责任取酬、按业绩取酬。
【参考文献】
1 张方蕊，左文平,马代岭.全员竞争上岗,全院浮动工资,探索医院管理新途径.中华现代医院管理杂志,2004,2(5):388.
2 王绛华.医院分配制度改革的实践和思考.中华现代医院管理杂志,2003,1：1.
3 高行忠.医院人事分配制度改革运行效果评价.中国卫生经济,2004,23(7):75-76.
4 田维,曹莲华.医院贯彻人事制度改革政策中存在的问题.中华医院管理杂志,2001,17:752-753.
5 葛延风.解析事业单位改革出路.暸望东方周刊，2004，52：18.
6 郭杏雅,何超.我院实施岗位等级工资的实践与探讨.中华医院管理杂志,2002,18:289-291.
作者单位： 261011 山东潍坊，潍坊市妇幼保健院 潍坊市泰和医院
(编辑：子 涵)