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【摘要】 目的 分析口腔专业医护人员职业暴露的致伤原因及风险因素。方法 提高口腔专业各种风险因素的思想认识，从普遍预防、标准预防、目标性预防做起。结果 根据医院工作性质和特点制定切实可行的口腔专业医护人员职业暴露的防护干预措施。结论 树立双向保障医患安全意识，加强工作责任心，正确实施医疗操作行为，最大限度地预防和降低医院内感染的发生。
【关键词】 牙病诊疗 职业暴露 医护人员 防护措施
口腔专科诊疗工作的特殊性，使医护人员职业暴露于众多未知的乙型肝炎病毒（HBV）、丙型肝炎病毒（HCV）、人类免疫缺陷病毒（HIV）感染者或病原携带者前来就诊的易感因素中，其危险性越来越受到口腔医学界的普遍重视和关注。在我国，目前关于医疗职业危险的管理监控力度仍欠缺，尤其医护人员面临着医疗诊治牙病中的职业感染。传染性病毒和细菌主要包括经血液传播的病毒（乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、艾滋病病毒）等危险病菌。因此，医护人员必须提高职业安全防护意识，严格执行和落实医院各项防护措施，才能减少职业引起的危害，达到保护自身与患者健康的目的。
1 牙病诊疗工作性质及特点
其性质和特点有：（1）牙科疾病诊治是集检查、诊断、治疗为一体的空间，患者必须坐在牙科专用椅位上，由医师与患者面对面近距离双手直接在患者口腔内完成操作治疗过程，存在着相互交叉感染的危险。（2）牙科高速涡轮手机牙钻的旋转，致使患者口腔内的唾液、血污、切割残余碎屑组织等飞溅，既污染了患者口腔及面部，又直接污染了医师人员的眼、口、鼻腔黏膜，工作服，双手，治疗器械等，同时产生的气溶胶携带各种致病菌和非致病性微生物对诊室空气、地面、物品也造成了污染，使医护人员成为易受污染的高危人群。（3）牙科疾病治疗后的器材物品均不同程度地涵盖了医疗废弃物五大类别的内容，如：工作中直接接触到的感染性废弃物、病理性废弃物、损伤性废弃物、药物性废弃物、化学性废弃物、修复材料类以及重金属汞类废弃物等，使医护人员长期处在受慢性危害的环境因素中，易引起职业性感染疾病。（4）牙科诊疗以侵入性操作居多，使医护人员增加了被污染锐器刺伤、割伤、划伤的几率；增加了各种病原体及HIV、HBV、HCV等病毒感染的风险。（5）牙科疾病诊治以门诊为主，患者流动性大，在医院停留时间长短不一，诊疗周期不同，初复诊来医院次数多，医院感染监控难。（6）牙科疾病诊疗使用器材品种繁多，材质形状各异，结构复杂精细，周转快，消毒灭菌难度大。
2 牙科病诊疗中常见职业暴露人群、职业暴露致伤因素
2.1 职业暴露人群 职业暴露人群主要是医、护、检验人员等。医护人员之间，护士多；医生之间，门诊医师多；护士之间，新毕业护士多；后勤人员之间，保洁人员多；辅助科室之间，检验人员多。医师在诊治操作过程中锐器损伤率高，护士在护理配合操作前后，整理器械物品过程中锐器损伤率高。
2.2 职业暴露致伤因素 致伤因素有：（1）锐器损伤，如：在工作程序和技能操作中不够熟练、工作中不良的违规操作习惯、一次性注射器使用后随意乱放、用手弯针头、使用后的锐器丢弃在医用垃圾中造成刺伤、割伤、划伤等；（2）防护意识薄弱，少数医护人员工作中缺乏应有的防护意识，工作中精力不集中等易出现致伤；（3）防护措施不到位，防护设备缺乏；（4）基础性标准预防不到位。如：洗手消毒设施不全、放置不合理、洗手不认真，流于形式；（5）锐器针刺未引起重视，在少数医师人员中存有侥幸心理，不报告、不处理，为医源性疾病感染创造了条件；（6）消毒灭菌工作落实不到位，如：根管治疗小器械、拔牙器械、种植牙器械、牙周洁治器械、修复牙模型器材、正畸牙治疗器材等，若消毒或灭菌不彻底，均易成为医护人员职业暴露中的高风险源之一；（7）职业安全防护教育不到位，医院管理者、相关管理部门对医护人员职业暴露防护缺乏系统性、针对性的教育，监督、管理机制不全，导致医护人员职业安全教育普及层面不够，使职业暴露的发生几率增加。
3 牙病诊疗中常见职业暴露污染、感染、传染源
3.1 重金属汞及修复材料污染 污染物有：（1）银汞合金是口腔诊疗常用的充填材料，在常温下蒸发，当温度每增加10 ℃，汞蒸发1.2～1.5倍。而在调合和充填过程中，病人呼出的汞蒸汽，操作中不慎撒落在地面上的汞、输送银汞枪内附着的残余汞、废弃的银汞合金、磨除牙齿内充填物时产生的汞尘粒等，均能附着在诊室内的墙壁、地面、器械、诊椅周围，形成不易消除的污染源。（2）口腔修复义齿制作模型的材质，调磨产生的粉屑及印模表面的血污、唾液和杂质。（3）诊治牙病磨牙形成的气溶胶污染诊室内环境中空气、器械等，可通过呼吸道、眼结膜、鼻黏膜、口腔、面部、手等污染产生不同程度的职业性疾病。
3.2 化学药物刺激感染 化学药物如砷类、醛类、氯类、过氧化物类，在临床用于器械浸泡、清洁擦拭等工作中，使诊室内环镜中弥漫着醛味、氯味、酸味，医护人员长期处于此环境中，对皮肤黏膜有刺激和致敏作用，可引起接触性皮炎、鼻炎等，严重者导致呼吸系统、消化系统等出现不良反应。
3.3 诊疗锐器损伤感染 诊疗锐器损伤是门诊医护人员工作中最常见的职业性损伤。（1）我们对2007年1月～3月门诊126名医师锐器伤调查显示，占前6位依次是：探针、牙钻、扩大针、注射针头、拔髓针、结扎丝及钢丝，分别占调查人数的51.59%、37.3%、15.87%、12.7%、10.32%、8.73%；被调查者均有1次或2次以上刺伤、划伤；诊疗操作过程中发生锐器致伤占首位，其次是诊疗前准备阶段及诊疗后整理阶段；锐器伤后进行各种方法处理，受伤部位占58.73%，未处理者占41.27%。（2）对2007年1～3月门诊32名护理人员锐器伤调查显示，占前6位是探针、扩大针、注射针头、拔髓针、牙钻、镊子伤等，分别占调查人数的68.75%、56.25%、40.63%、37.5%、31.25%、18.75%；被调查者均有1次或2次以上刺伤或划伤；护理配合操作后发生锐器伤占首位，其次是护理配合操作过程及配合前准备阶段，伤后100%能按要求及时进行受伤部位处理。调查从一个层面显示口腔医护人员正面临着自身职业致伤的高风险性并与工作密切相关。因此，任何诊疗工作中的疏忽刺伤或划伤均有导致职业性感染的机会。
3.4 各种致病性微生物感染 在牙病就诊患者中，存在着口腔常见三大菌群的感染即：口腔内定植菌群，消化道致病菌群如：沙门菌群、大肠埃希菌群、志贺痢疾菌群、假单胞菌群、真菌类、球菌类以及念珠菌等；存在着亚临床感染、健康带菌者、不愿透露传播性疾病的实情者；存在着口腔溃疡、口腔坏死性口炎、口腔疱疹病毒等患者，给医护人员带来了潜在传染疾病源。此类病人的血液、唾液具有感染性、传染性，对医护人员职业构成了危险。医护人员若自身职业防护措施未落实，有可能通过残留的患者口腔内血污、唾液、致病性微生物引起感染、传染疾病。
3.5 乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒传染 HBV、HCV是目前牙病诊疗中医务人员面临的主要传染性疾病。据统计全世界至少有20亿人曾患过HBV，约占世界人口的1/3，每年近百万人死于HBV有关的慢性肝病，其中80%在亚洲、非洲及拉丁美洲。在国外，20世纪80年代即开始了关于医务人员职业暴露的相关性研究，采用前瞻性研究医务人员暴露于患者血液和体液的概率和分布情况，并定义医务人员为高危人群。据日本学者报道，日本开业牙医HBV感染率为35.9%［1］。我国是HBV感染的高流行区，约有10%～15%的人群感染HBV。HBV病毒携带者达1.2亿人，占36种法定传染病的1/3以上。国内学者报道，医务人员群体调查发现，医院内医务人员血清HBsAg阳性率是普通人群的3～6倍，而口腔科医务人员血清中HBsAg阳性率则是其他科室人员的4倍［2］；HBV在口腔诊疗中感染的可能性大于HIV 57倍，HBV在口腔临床的传播危险高于HIV HCV的主要传播途径为血液和唾液，其感染的危险性比HBV小，比HIV大［3］。口腔常规器械如牙钻、口镜、探针等检测结果显示，HBsAg检出率为21.74%、21.21%、20.83%［4］，提示在口腔门诊临床中无论病人血液、唾液均具有传播HBV、HCV的高风险性，应引起我们每个临床医护人员的高度重视。
3.6 人类免疫缺陷病毒、艾滋病（AIDS）传染 HIV、AIDS是通过血液、体液等途径传播的传染性疾病。根据世界卫生组织（WHO）最新统计数据显示，全球共有HIV携带者和发病人数约6900万。死亡人数2700万。国外学者报道，1984～2004年期间发现共有58例AIDS病人是通过口腔传播途径导致HIV感染。被HIV污染的锐器所伤感染HIV的比率为0.3%［5］。伦敦某医院全年有236名工作人员处于职业暴露的危险中，对107例暴露源血源血清者检测结果显示，6例HIV阳性，有16名医护人员至少暴露于一种血源病毒［6］。我国目前HIV携带者和发病病人约100万，发病率已进入快速增长期。2004年有57人被确诊感染HIV，24人是护士，有皮肤刺伤造成的感染48人，占84.2%［7］。因此，医院感染监测对象已不仅局限于就诊患者，有效的控制医护人员遭受职业危害和职业暴露感染，已成为今后医院感染监控工作的一项重要研究课题之一。
4 防护措施
4.1 医护人员树立预防为主的理念 口腔门诊由于工作的高风险性，职业防护是全体医护人员必须认真对待的问题。因此，工作中应树立良好的职业道德和普遍预防理念，将来院就诊患者均看成潜在感染源，认定所有就诊患者血液、唾液、分泌物、排泄物均具有传染性，目的是保护医务人员和患者健康。我国卫生部颁布的《医院感染管理规范》被称之为“标准预防”，其主张：患者血液、体液无论是否具有传染性，都应充分利用屏障防护设备，以减少职业暴露的危险性，最大限度的双向保护医务人员和患者的安全。
4.2 医护人员增强医疗行为防护意识 遵守医院制定的职业防护制度和措施，视职业防护为常规工作内容之一。从自觉按照规范进行各种诊疗技能的操作到思想上重视；从医疗护理活动过程中感受到自身职业暴露的危害性。明确各级人员职责，相互监督制约，杜绝有措施执行不严，有规范操作趋于形式，使职业防护工作制度化、常规化。
4.3 医护人员增强职业防护应急处理知识 在牙病诊治中，医护人员从事侵入性操作机会多，受伤机会亦多。美国职业安全局（OSAA）统计显示，医务人员被HBV、HCV、HIV等血液性传播疾病感染人数中，以锐器伤导致感染为主要原因。国内调查资料显示，口腔医务人员中有76%的人员有锐器伤经历。从我们对门诊两个科室医护人员锐器伤调查情况看，护理人员工作中均有锐器刺伤、划伤经历；而医师锐器刺伤占90.48%。伤后护理人员能够高度重视进行不同方法的处置。医师则只有58.74%的人员进行伤后处置。由此可见，在部分医师中未能引起足够的重视或有侥幸心理。因此，加强职业危害教育，掌握和了解血源性传染病、传播途径、危险因素、防护知识，纠正不正确和不良个人操作习惯，严格执行消毒隔离的管理规范和工作流程，实施安全诊疗操作势在必行。只要我们每个医护人员从思想上认识医院工作环境中职业暴露的风险性，加强个人防护，减少职业暴露的发生，相信大多数锐器伤是可以预防和避免的。
4.4 医护人员增强职业防护基本干预措施
4.4.1 上班期间的措施 具体措施有：（1）工作服着装整洁；（2）认真洗手：遵守洗手的原则，防止病原菌的种植和扩散。做到每接诊一位患者，一副手套一用一换，不允许戴手套触摸公共物品或去非医疗场所。学习正确洗手“六步法”，促进医务人员洗手行为的改变，持续提高医务人员洗手的依从性，减少手污染引起的感染性疾病；（3）戴好口罩、防目镜：牙科诊疗操作产生大量的血液、体液、汽雾飞沫等，飞溅集中在患者口腔周围，是医护人员所处的位置，因此做好防护隔离是减少传染源的有力措施。
4.4.2 医护人员诊疗过程 严格遵守诊疗器材消毒灭菌的原则，做到每接诊一位患者，执行一人一机一钻一巾一杯一盘一套器械一吸唾器及一套塑料薄膜复盖椅位扶手、台面、灯炳等［8］；使用后的诊疗器材，凡耐高温高压器材一律进行高压灭菌备用：凡不耐高温高压器材用2%戊二醛消毒剂浸泡后清水冲洗备用；使用后的医疗废弃物进行分类、包装、标示、记录、运出科室无害化处理，以阻断血液、体液等污染造成的二次感染传播疾病的几率。
4.4.3 加强落实诊室内清洁制度 保持诊室空气新鲜、开窗通风，诊室内地面、墙面、物体表面每日清洁卫生制度，有污染时随时清洁、擦拭消毒。对于使用银汞材料的科室，应使用密闭自动银汞调合器，及时处置残留汞、废弃汞，以防蒸发污染诊室空气；使用修复材质的科室调磨有粉屑时注意防护，以防污染诊室空气、工作区域；使用化学消毒剂时，正确配制，加盖保存，以防挥发污染诊室空气；使用中央空调应定期进行过滤网清洁制度，以加强诊室内空气清新度。使医护人员有一个舒适的工作环境。
4.4.4 加强诊疗供水系统管理 CDC建议：“在治疗每一位病人之间至少冲洗水路管腔20～30s，每日工作结束后快速冲洗，以减少工作治疗台内部水流管道中病原微生物的存留，利用治疗椅的强力抽吸系统，随时抽走病人口腔中的血液、唾液、气溶胶等混合物，减少操作过程中形成的微粒污染和感染源”。我们医护人员应遵循这一建议，养成良好的操作习惯，为患者，也为自身清除传染源和污染源。
4.4.5 加强职业暴露报告制度 按照卫生部颁布的《医院感染管理规范》等文件要求，建立由医院、科室为主的防护保障管理体系，是实施锐器类损伤管理的基本保证。包括硬件设施到位，防护用品充足。医疗部门指导对其受伤部位进行及时处理和伤后开展HBV、HVC、HIV流行病学调查，视受伤情况采取积极措施，以防伤害的发展。科室对医护人员锐器伤等进行处置、记录、报告、随访制度。同时对医护人员宣传受伤后处理程序（轻伤由科室自行处置，重伤由医院保健部门处置），医院应增加经费投入，建立定期体检制度，增加医务人员防护用品，及时调整防护对策，定期评估医务人员防护行为，切实做好医务人员职业安全防护。
总之，口腔医务人员工作处在各种高危险易感因素中。因此，针对牙病诊疗工作性质，思想上要树立提高整体自我防护意识；视污染源、感染源为传染源对待意识；具有双向保护医患双方安全意识；预防医院感染是全体医务人员共同参与意识；预防医院感染是一项系统性、连续性工程意识。减少医患、医护、医护与器材物品之间的医院交叉感染、医源性感染。只要全体医务人员正确评估职业暴露风险因素，在实际工作中自觉参与医院感染预防，自觉执行各项预防制度；自觉遵循无菌操作规范流程，熟悉诊疗护理工作中各种锐器使用方法、拿取方法、放置方法，使用后处理方法。加强职业责任心，正确实施医疗护理行为。那么，不仅可为患者提供安全的诊疗环境，同时可保障医务人员自身健康和职业安全，保证医疗质量和医疗安全。
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作者单位：第四军医大学口腔医学院医教部，陕西西安 710032