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【摘要】 医疗安全隐患报告制度建立实施一年成效显著。医师的安全医疗责任意识得到加强;医院内部各级组织和个人积极主动上报医疗安全隐患;采取有效措施，消除隐患，减少影响，把医疗隐患消灭在萌芽之中，保障病人的医疗安全。医院内部的医疗安全隐患报告制度要进一步完善，外部的医疗安全报告制度急需建立和推广，形成内外协同、上下联动、相互促进、保障安全医疗的运行机制。
【关键词】 医疗安全;隐患报告;成效
The foundation and practice of report on medical hidden danger
Jidong Huang, Zhigao Fang, Quan Yuan, Yabing Zheng
AbstractThe evidence have been appeared significantly effective since medical safety reporting system been established and put used before over one year. Since than consciousness of medical safety for our hospital staff has been strengthened. Hospital departments at all level and their workers submitted to medical pro-active security consciously and they take effective measures immediately to eliminate hidden dangers and reduce the impact on patients so that the medical hidden dangers could be settled in the bud and the patient's medical safety could be ensured.In order to further improve the hospital's internal medical hidden dangers reporting systems, we suggest that the external medical hidden dangers reporting systems would be found as soon as quickly, being compatible with the hospital's internal medical hidden dangers reporting systems, so as to promote the formation of the operating mechanism of safety medical care with internal and external coordination, upper and lower linkageand and mutual promotion.
Key wordssafety of medical care; hidden danger reporting system; efficacy
The Second Affiliated Hospital of Wenzhou Medical College, Zhejiang 325001,China
Correspondence to:Jidong Huang,Email:huanghanjin@sina.com
随着我院医疗水平的不断发展，医疗活动中产生的差错对病人造成伤害事件时有发生。为确保病人安全医疗，我院根据“以病人为中心”，根据我院的实际情况制定医疗隐患报告制度。该制度的建立是从根源上有效地防范医疗纠纷的发生，对医疗上存在的问题或差错做出预警，并且及时、及早地进行处理，防范事态的扩大、恶化。最大限度维护患者的合法权益。
1 医疗隐患报告制度的概念、程序和特点
1.1 医疗隐患报告制度的概念
1.1.1 医疗隐患 医疗隐患是指因诊疗活动中所存在的不稳定并且影响患者安全利益的事件，即有可能成为医疗纠纷的事件。这包括诊疗过程中可能出现的失误过失，或者相关的设施、设备可能引起的损害等。医疗隐患事件包括可控事件 (在医疗过程中没有及时防范所出现失误、过错，或设备、设施造成的伤害)和不可控事件(在符合医疗规范下所出现不可预见的损害)。
1.1.2 医疗隐患分级 本院根据实际情况，按医疗隐患事件发生后对患方可能会产生的损害影响程度,从小到大分为3个等级，一级隐患(隐患较小，发现问题所在，可以立即处置的，由科室的住院总医生负责解决)，二级隐患(隐患较大，难以把握，无法单独处理需要协助解决的，由科室负责人即科主任或护士长负责解决)，三级隐患(隐患危急，难以预料后果，需要通过全院力量解决的，交由医务科医疗安全部门负责解决)。
1.1.3 医疗隐患报告制度 医疗隐患报告制度是指三级医疗隐患责任人有义务向上级部门主动地、及时地、详细地，不加隐瞒地报告所在部门的安全医疗隐患的规定。三级隐患责任人要主动履行职责，监控各自管辖病区的安全医疗隐患，及时发现潜在的医疗隐患并尽可能采取措施消除隐患，防止事态扩大恶化并在规定时间内逐级向上一级隐患责任人报告隐患情况，医务科掌握情况后向分管安全医疗的副院长报告;然后分管的副院长启动医院内部的医疗隐患处置预案，着手解决并向院长汇报，院长根据相关要求最后向政府部门报告，必要时积极争取医院外部的干预，内外联动，上下协同，形成合力，迅速有效地控制医疗安全隐患，避免医疗纠纷发生，把损失减少到最低水平。
1.2 医疗隐患报告的程序
1.2.1 完善安全医疗隐患监控网络 根据国务院2002年9月颁布施行的《医疗事故处理条例》中第十三条、十四条内容规定的要求，我院为应对医疗隐患事件的发生设有完善的监控网络：(1)以分管医疗业务的副院长为统一领导，指挥和组织处理医疗安全事件。(2)以各科专家或负责人组成医疗安全委员会对发生的医疗安全问题进行相关的技术讨论，制订如何防范损害和降低损害的对策。(3)医务科专门设立安全管理部门，以科长为主要责任人，负责领导、指挥和协调处置医疗安全问题，同时对事件的情况进行收集、调查、整理、反馈，并向医疗安全委员会提出处理意见。(4)以各科室的负责人为安全责任人，对发生的医疗安全事件要积极配合，协助医务科对事件进行处置。(5)以住院总医师为科室安全医疗监控人员，负责发现安全医疗隐患，并及时地把隐患向科主任报告。(6)安全医疗隐患报告的计算机硬件设施和报告系统软件。
1.2.2 医疗安全隐患院内报告体系 再小的隐患，都有可能演变为一个很大的纠纷。所以我院对医疗隐患报告设立一套迅捷的报告体系。在发现医疗隐患事件后，(1)发现隐患的当事医生立即向本科室住院总医生报告。(2)住院总医生查看情况后根据可能出现的损害情况(3个隐患级别)进行报告。(3)无论隐患事件发生的次数多少，还是发生的损害程度大小，都必须要在我院内网系统上进行医疗隐患上报(医务科隐患上报电子备案系统)，记录隐患发生的具体内容，比如发现的时间、地点、经过、采取的应对措施等等的相关内容。(4)同时，电话通知医务科医疗安全负责人员，节假日则通知医疗安全值班人员或总值班，告知隐患大概情况，由医务科进行书面隐患登记备案并与隐患上报电子备案系统进行核对或补充。(5)如遇隐患较大、情况紧急，则应在处理事件的同时口头报告医务科医疗安全部门。医务科在接到报告后立刻介入，进行收集，核实，调查分析隐患发生的原因、产生的后果等各个环节并采取措施，如事件重大危急，则要召集全院的安全委员进行讨论制订方案，避免成为医疗纠纷，有效地防止事态扩大，恶化。每个月医务科都要对隐患上报登记的内容，进行网络核对，跟踪处理。住院总医生作为我院在每个科室的医疗安全监控人员，负责本科室所有的医疗安全隐患上报，医务科将上报的医疗隐患登记在案。一旦发现某科室没有进行网络登记备案，有漏报或瞒报现象，则与住院总进行奖金挂钩。把医疗安全隐患上报制度落实情况作为科室年终考评的重要指标。
1.3 医疗隐患事件报告制度的特点 在医疗隐患报告制度实施之前，我院就有医疗安全月报告制度和医疗争议登记制度。与这两个制度相比较,医疗隐患报告有两点明显的优势。医疗隐患报告制度具有及时性、前瞻性、主动性和积极性。(1)在隐患事件还没演变为纠纷的萌芽阶段，就及时地向相应责任部门报告，及时采取有效措施，防范事态的扩大与恶化，因此医疗隐患事件的报告制度具有及时性;(2)各责任部门对上报的安全隐患加以追踪，动态监控，根据事态的变化，随时调整措施，有效应对，具有良好的前瞻性;(3)在隐患报告制度实施之前，我院采用的是医疗安全月报告制度，系回顾性的处理医疗安全问题，往往采取对科室报告中出现的医疗安全问题进行事后处罚，无论医务人员采取何种措施进行补救，但对已发生的医疗安全问题都要承担相应的责任，受到惩罚，从而导致医务人员为避免惩罚对发生的医疗安全问题采取不报或瞒报。建立隐患报告制度以来，采用合理的奖惩制度，对及时上报安全隐患并积极采取措施避免事态扩大的科室和个人减轻或免予处罚或对积极协助处理的个人给予奖励。经济上的刺激和处罚的减少，促进了个人和科室上报安全隐患的主动性和积极性。
2 医疗隐患事件报告的常见类别和成效
2.1 医疗隐患事件的常见类别 从2008年建立医疗隐患报告制度以来，共报告隐患22起。根据隐患发生的内容分为4类，内容涉及医疗，护理，医技，后勤四大部门。其中医疗类的隐患高达18起，其次是护理类1起，医技类2起，后勤1起。尤为常见的隐患是：(1)手术谈话存在的问题。如：术前告知不详细、只告诉患者未告知家属、虽有告知，但手术知情同意书上却缺患者或家属签字等等。(2)医疗器械问题。如：术后患者出现内固定断裂、螺丝松动。(3)手术、麻醉的问题。如：出现休克，出血，感染等并发症。(4)诊疗沟通问题。诊疗信息沟通过程中由于医患的知识结构差异，信息不对称，理解的差异，容易出现信息沟通失真。(5)药物问题。如：输液中出现沉淀物;服用后出现不良反应;药房分错药等。(6)实习生问题。如：带教老师不在场，实习生单独操作;实习生不按规范操作等。(7)服务态度问题.如：患者或家属，对医务人员的服务态度不满，所产生怀疑。(8)诊疗时间和费用问题。如：高额的诊疗费用，和漫长的诊疗时间家属无法负担。(9)护理问题。如：病人坠床;擅自离院;造影剂渗漏，药物输错等，所造成的不满。(10)托关系走后门问题。如：为贪图方便治疗，回避常规检查，擅自诊疗。(11)病历记录问题。如：门诊急诊病历记录不详细，并且字迹潦草;住院病历未按规定要求进行随意涂改、术前没有麻醉签字、危重病人没有下发病危告知等。针对上述的问题，医务科以及医院安全管理委员会多次采取有关措施，健全完善相关制度。这对日后如何避免此类事件的发生,有着很好的借鉴意义，切实保障了患者的合法权益。
2.2 医疗安全隐患报告制度的成效 在实施医疗隐患报告制度之前，从2002年到2007年我院每年的医疗纠纷数量一直徘徊在60起左右，纠纷最多的1年高达90多起，我院的医疗安全形势非常严峻。从2008年初开始建立医疗安全隐患报告制度，强调主动报告医疗隐患事件,避免医疗纠纷的发生。对不报，瞒报被发现者，或没有采取措施让隐患扩大,或转变为社会影响的群体性问题，通过院安全委员会讨论根据其相应的责任比例，扣除当月科室考核分和个人奖金。对主动报医疗隐患事件并且积极采取措施弥补挽救的,根据医疗隐患事件最终影响的程度考虑给予减轻或免予处罚。同时根据医务科的统计对全年没有发生医疗纠纷的科室给予表彰和奖励。并且由医务科安全负责人牵头，深入一线科室，高危科室，反复进行医疗安全互动讲座，使全院广大医务人员充分认识医疗纠纷所带来的影响和危害，安全医疗的重要性。避免医疗纠纷的发生，一定要做到严格履行规章制度，规范操作程序，依法行医，对发现的问题，出现的隐患，要及时报告，及时采取措施。真正做到“早发现、早上报、早防控”思想上形成对主动报告医疗隐患事件的重要性。实施1年多来成效明显。一共接到隐患报告22起，科室自己排除有20起，医务科介入排除的有6起。2008年我院的门诊量达到200多万人次，全年手术6万多台次。而实际发生的医疗纠纷只有48起。而这48起纠纷里，没有1例是因为隐患报告后所引起的。这大大减少了医疗纠纷的发生，缓解了医疗安全的压力，给医院医疗安全发展带来了新的契机。
3 医疗隐患报告制度的意义和探讨
3.1 医疗安全隐患报告制度意义 近年来，随着社会经济的发展、法律知识的普及、人们维权意识的加强、政府和人民对医疗卫生机构的要求不断地加大、医护人员超负荷工作、医疗不良事件时时发生、更加以媒体的舆论监督，使医患矛盾日趋恶化，安全医疗的形势日益严重。面对安全医疗的严峻现实，建立医疗安全隐患报告制度增加了医院医疗服务的安全性是摆在各级医院面前的一项非常紧迫和十分重要任务。首先，通过医疗隐患事件的报告，强化医护人员的安全医疗意识，从安全医疗的视角发现医院安全管理中存在难以发现的缺陷，及时发现事故隐患，提高医院安全管理的水平，促进医疗质量的持续改进;其次，对医疗隐患事件定期进行全面的汇总报告，使医院各级组织对上报的医疗安全隐患有比较全面深刻的认识，针对那些隐患明显，影响面大的事件，召开医疗安全委员会会议，从而制定行之有效的控制措施，避免此类事件再次发生，最后，医疗安全隐患报告系统的建立是对医疗不良事件报告更进一步的改进和完善，是医疗质量持续推进，确保医疗安全的有效举措，完全符合当今医疗快速发展的需要。真正做到“及时发现、及时上报、及时防控“，从制度上防范医疗纠纷的发生，缓和医患矛盾，构建和谐社会。
3.2 医疗安全隐患报告制度的探讨 目前，全国各大医院已建立或正在建立和完善各自的医疗安全隐患报告制度。所建立的医疗安全隐患报告制度体系，基本上大同小异，各具特色。我院医疗安全隐患上报制度在1年多的实践中虽然取得了一定的成效，但毕竟是医院内部的管理制度，许多隐患的防范和处理没有社会和政府的参与难以实现。需由卫生部牵头或由中华医学会或和医师协会一道建立全国统一的医疗安全隐患报告制度，如同食品安全不良事件报告制度一样，视事件的大小、造成影响的范围、严重的程度、规定上报的时间、上报的责任部门。做到信息通畅、上下联动，内外结合，以人为本，以安全为己任，以法律为准绳，有效应对。根据国际有关医疗错误大型流行病学调查研究的结果显示,急诊住院病人约3.5%～16.6%曾发生医疗不良事件,其中约有30%～50%的不良事件被研究者认为应通过全国统一报告系统的介入加以预防避免[1]。2008年中国入院病人7392万例,参考国际流行病学不良事件调查的发生率，预计我国可能发生医疗不良事件258.72～1227万例,如果其中40%的不良事件通过强化安全管理得到预防的话,则每年可避免103～400万例医疗不良事件的发生。以笔者所在的医院为例，2008年年门急诊总量200多万例，同期出院人数5.8万例，就此数量推算，预计发生医疗不良事件大约2030～9628例。自从推行了安全医疗隐患报告制度以后，安全医疗隐患得到有效的遏制。实际上主动上报安全医疗隐患总量不到30起，仅占出院人数的0.05%～1.5%。医疗不良事件的报告大大地少于国外的报告。但医疗安全的空间还很大，我们希望通过强化医疗安全管理，更希望借助于医疗安全隐患的外部报告系统，进一步降低安全隐患的发生率。在内部医疗安全隐患报告制度的基础上建立医疗安全隐患的外部报告制度，把医疗安全隐患控制在最低水平，必将有效保障医疗安全，持续改进医疗质量，确保病人安全的医疗安全。通过持续的医疗安全隐患报告制度,建立广泛的信息共享平台。这样，一方面,可通过前期相似伤害的发生启动最新伤害预警,以引起所有医院和医务人员注意,避免同样错误发生,推广预防差错的新方法，相互学习，取长补短，共同受益。另一方面,报告的集中分析能关注伤害发生发展的趋势,结论也可作为医院改进工作的指南[2]。鉴于上述的国内外医疗安全的严峻形势和医患关系的日趋恶化以及我院的医疗安全隐患报告制度实践和个人认识,我们呼吁必须尽快建立符合中国国情的，与医院内部医疗安全隐患相匹配的医疗安全隐患外部报告系统，以便更好的达到提高医疗质量，促进医疗安全的目的[3]。
【参考文献】
1 孟普. 病人安全:国际化视角拯救危机的探索,医疗不良事件已成世界性问题. 医院管理论坛,2007;11:28.
2 李明子. 建立医疗差错和不良事件报告系统确保病人安全. 中国护理管理,2007;3(7):44.
3 张国荣.医院突发公共卫生事件与传染病报告信息系统应用.中华医院管理杂志,2005;21:409-410.