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【摘要】 减轻参保人员自付费用是缓解“看病贵”矛盾最直接的途径，对自付费用进行实时控制是实现这一目标的有效对策。
【关键词】 基本医疗;保险;费用对策
减轻参保人员自付费用是缓解“看病贵”矛盾最直接的途径,也是落实医疗保险制度,构建和谐社会的重要举措。对自付费用进行实时控制是实现这一目标的有效对策。
1 医院医保患者自付费用现状分析
见图1，图2。图1 2003年至2009年医保患者平均个人自付费用变化趋势图2 2003年至2009年医保患者平均个人 自付比例变化趋势自付比例(%)见图1，图2。2003年至2008年,医保患者平均费用由2003年的1150元, 增长到2007年的1410元，个人负担偏重使人们对医保产生疑虑、误解甚至抵触心理，不利于医保制度的贯彻执行。
2 自付费用增高因素
2.1 新技术项目和新药未及时进入医保三个目录
国家第一版《药品目录》是2001年出台实施，第二版《药品目录》是2005年出台实施，至今已有4年，《基本年医疗保险诊疗项目和服务设施支付标准》自1999年下发后，至今年未作调整。当前，医学科技领域正处于一个飞速发展的时代，药品和诊疗技术的更新换代日新月异，一些疗效确切的新药和新的高科技诊疗项目不能及时进入医保范围，患者如果要用，只能自费，导致个人负担加重。
2.2 医院方过度医疗和过度服务
医院对患者的检查项目和高精尖设备的使用过多,这些检查费用偏高且患者自付比例较高;对患者的贵重药品、高档药品使用过频，《药品目录》外的药使用过多。
2.3 以医疗安全为目的的强化检查
防卫性医疗的影响:新的《医疗事故处理条例》的举证倒置实行后，医生的应对心理出现误区。为防止医疗纠纷的发生，有的医生出于自身“防卫”的目的，对住院患者采取“撒网式”的全面检查，在一定程度上加重了患者的负担。
2.4 患者对高档检查、贵重药物的超值追求心理
患者对医学知识缺乏，迷信的认为设备越先进越好，药物越贵越好，因此，到医院就诊主动要求医生用高档药，选择先进的贵重的仪器检查。
3 自付费用实时控制的对策
3.1 抓源头治理以控制成本
为有效控制医保患者个人负担,以最小的治疗风险和成本获得最大的治疗效益，医院将成本核算到科室，大到医疗设备，小到一度电，一张纸，医院的各项支出与职工的切身利益挂钩，杜绝跑冒滴漏现象发生。同时，医院推行药品、器械分级管理制度，将审批权、使用权、采购权分离，药品、医用耗材直接到厂家进行采购，医疗设备进行公开招标，切断中间途径，从根本上降低药品、器械的购进价格，把利润让给病人，降低病人的自付费用。
3.2 抓制度建设以强化监管
费用管理和服务行为规范是医疗保险工作的重点，我院从“控制自付比例、杜绝违规、保证医疗质量”入手，抓患者自付比例的控制，一是加强职业道德、医德医风教育，业务基础再教育，不断更新知识，提高医务人员对各种辅助检查及新的诊断技术的认识，提高合理检查的自觉性和科学性。二是规范知情同意告知办法，营造明白消费氛围，制订了《基本医疗保险费用管理办法》、《自费或部分自费诊疗项目、药品同意书》、《单病种费用支付同意书》、《特殊材料使用知情同意书》;三是成立监督机构，由主管院长牵头，监审、财务、医保、医务参加，负责全院费用管理、审查等综合考核评比以及医院内部审核审查，不断强化监督机制;四是实时监控进行动态管理，建立医疗费用网上查询系统，及时掌握各科室的费用情况，将控制医疗费与科主任的目标责任状挂钩，将患者治愈好转率、满意率、药品比例、平均住院天数、个人自付比例纳入对科室的质量管理体系,并实施量化考核;五是加强合理用药意识，加大药物知识宣传，成立药事管理委员会，负责药品的引进、使用、不良反应的检查和临床药物的指导，在确保医疗服务质量的前提下，提出治疗能用甲类药尽量不用乙类药，能用《药品目录》内的不用自费的，能用国产的不用进口的，能用一种药就不用多种药;六是不重复检查，门诊检查和住院检查项目不重复，以切实减轻患者负担。由于医院规范了各个环节的管理，患者的自付费用得到有效控制。
3.3 抓传统制剂以降低药费
医院依托中医精髓,注重中医药的自主研发,加大投资，对制剂室进行标准化改造，先后研制了益肾舒肝饮、三甲复肝胶囊、仙瓜降糖胶囊等30多种疗效确切的中药制剂,以其良好的疗效，低廉的价格，深受患者的青睐。例：自制肝病药益肾舒肝饮、三甲复肝胶囊取代鳖甲煎丸治疗肝腹水既降低转氨酶, 消除腹水,改善肝功能,又缩短治疗周期,从而减轻患者的负担。
3.4 抓中西结合以缩短疗程
医院坚持贯彻“能中不西、先中后西、中西医结合”的方针，中西医并举，扬长避短以提高临床疗效。中西医药物内服外贴、中药滴灌与抗生素的配合应用，可减少抗生素的疗程，减少副作用，提高临床治愈率，缩短治疗周期，减轻患者负担,特别是对慢性病的诊疗规范上,采取在西药对症治疗的基础上，配合辨证使用中药，既可提高西药的疗效，又可利用中药有效地加快体内环境的相对平衡，恢复机体的各项功能。根据我院统计中西医结合治疗比纯西医治疗平均可缩短住院天数5天。
3.5 抓中医优势，控制复发
医院始终坚持治未病的治疗原则,充分发挥中医优势,对慢性疾病、对病情不稳定疾病、并发症多发疾病采取有效干预措施，有效控制复发率和患者再入院率。筛选了170多种具有疗效优势的中医特色治疗项目充实到各临床科室的诊疗规范中。特别是冬病夏治的开展，选择三伏天专门预防治疗冬天易发作的咳嗽、哮喘、肺气肿等呼吸道疾病，控制病情的复发，减轻患者的痛苦和负担。4 结果通过实施以上有力措施,2008年取得明显成效,患者平均自付费用、危重病人自付费用、肿瘤病人自付费用、手术病人自付费用较2007年有所下降,结果见表1。表1 2007年、2008年患者自付费情况比较
5 体会
5.1 医保患者自付费用居高不下并持续上升是“看病贵”问题的具体表现
2003至2007年以年平均0.74 %的速度增长，与新技术项目未及时进入医保目录、医方过度医疗为目的的强化检查和患者盲目追求高档检查、贵重药物等诸多因素相关。
5.2 有效、合理地对医保患者费用实时控制是解决“看病贵”问题的有力举措
2008年的自付费用较2007年有所下降，说明我院在抓源头治理、环节监管、发挥中医特色等方面取得了一定成绩。
5.3 长期可持续地降低医保患者自付费用，是当前形势下摆在医院和医疗保险管理部门面前的一道难题
对参保人员自付费用的实时控制任重道远。少数医务人员的医保意识不强，医保政策不熟悉等诸多原因，使工作常处于被动执行的状态，造成个人自付比例偏高，病人负担加重。因此，不断地进行医保政策的宣传教育，并多方面采取措施控制医保患者的自付费用，是体现医院公益事业，造就和谐医保的长期任务。