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【摘要】 目的 比较使用激素与运用中医药治疗（均联合针刺、TDP等）周围性面瘫急性期的早期疗效与后期疗效。方法 146例确诊的周围性面瘫患者分为A组（中药加味牵正散随证加减煎液内服）、B组（强的松10mg，维生素B1 20mg，每日3次内服，维生素B12 0.5mg肌注），分两期观察，观察早期为起病之日始至足10日期止，该期药物联合穴位浅刺、TDP照射及超短波治疗；观察后期为第一期结束日后的20个自然日，该期仅进行电针、TDP照射治疗。分别统计两期结束时两组的痊愈率、显效率并加以比较。结果 早期A、B两组痊愈率分别为18.46%、19.75%，显效率分别为40%、43.21%，A、B两组疗效差异无统计学意义（P值=0.6959>0.05）；后期A、B两组痊愈率分别为58.46%、44.44%，显效率分别为96.92%、90.12%，如果剔除早期痊愈病例进行统计，则A、B两组疗效差异有统计学意义（P值=0.0428<0.05）。结论 运用中医药加针刺理疗治疗周围性面瘫的早期效果不及使用激素加针刺理疗，且使用激素后，患者的残损程度明显得到控制；但后期效果运用中医药组反而较使用激素组好，使用了激素后，患者明显表现为对电针、TDP刺激的对抗性或不敏感性。
【关键词】 周围性面瘫；加味牵正散/强的松；针刺；疗效
周围性面瘫也称周围性面神经麻痹［1］。为面神经核和面神经的病变，多由茎乳孔的急性非化脓性炎性水肿压迫面神经或面神经炎所引起。以病灶同侧全部颜面肌肉瘫痪为临床特征。
该病严重影响了患者的形体美容与咀嚼功能，对患者的精神与生活都带来了极大的打击。最大限度地恢复面神经功能、降低残损一直以来是临床工作者追求的治疗目标，西医选择以激素，维生素B1、B12治疗面瘫已明显不能达到这一目标，寻求联合中药、或针灸治疗的综合方案已为众多医家所意识，也被人们逐渐广为接受。
在药物联合针灸治疗疗效观察中，我们发现使用激素、维生素B1、B12与中药加味牵正散内服在均联合针刺、TDP和超短波治疗下，使用激素病例的早期（起病后10日止）疗效有明显优势，但在接下来的后期治疗阶段，内服中药病例的疗效出现明显优势。这一观察结论是否正确，以及是否有必要否定激素在本病的临床作用，毕竟西药加针灸是临床工作中最常见的联合治疗方案，为回答以上问题，我们设计了本项研究方案。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择我科在1997年10月～2004年12月期间门诊确诊周围性面瘫急性期患者共计146例为研究对象，男86例，女60例；年龄3～76岁，平均35.8岁；病程1天～3个月；治疗时间4～120天，平均27.56天。
1.2 对象筛选
1.2.1 纳入标准 (1)诊断依据：以突发一侧面部表情肌肉麻痹的临床特点为诊断要点，患侧表现为：额纹消失，不能蹙额与皱眉；Bell征阳性；鼻唇沟变浅，嘴角歪向健侧，不能鼓腮、吹哨；齿颊间因颊肌麻痹常易储留食物；角膜反射、瞬目反射减弱或消失；部分患者病前可有耳廓后及面部轻度疼痛，或病程中可出现舌前2/3味觉减退，或听觉过敏现象［1］。(2)所有患者均为单侧。(3)所有患者起病在1周内。
1.2.2 排除标准 (1)外伤性面神经损害所遗留的周围性面瘫；(2)肿瘤因素所引起的周围性面瘫；(3)面肌伴有偏瘫或其他脑神经麻痹的中枢性面瘫；(4)合并糖尿病、或严重精神病、或柯兴氏综合征、或重度骨质疏松症、或严重高血压；(5)妊娠早期（怀孕15天～3个月）和产褥期。
1.3 治疗方法
1.3.1 随机分组 依数字随机表随机按1：1分为A、B两组，但A组中所有就诊前已使用过激素的患者均要求强行纳入B组中；B组中凡合并活动性胃溃疡者要求强行纳入A组中。结果A组共计65例，B组共计81例。两组病例在年龄、性别上差异无统计学意义。
1.3.2 方法 A组以中药自拟加味牵正散（僵蚕、白附子、全蝎、羌活、防风、升麻、菊花、川芎、当归）随证加减，煎液，每日3次内服，每日1剂；B组以西药强的松10mg，维生素B1 20mg口服，每日3次，维生素B12 0.5mg肌肉注射，两组同步进行阳明经、少阳经穴位的针刺治疗与超短波理疗。针刺穴位：以患侧风池、下关、颊车、地仓、阳白、丝竹空、翳风、水沟、合谷［2］。除合谷、风池、翳风直刺至得气外，面部诸穴以浅刺粘悬皮肤为度；针刺时穴位严格75%酒精常规消毒；不用脉冲电刺激；留针30min，同步TDP照射患侧颜面；快速出针，出针后用消毒干棉球略微按压片刻；针后超短波低档1级量理疗15min左右，儿童减量但忌对置法。自起病之日始至足10天止为第1治疗期，也为观察早期，B组强的松的使用不超过连续3天。观察A、B两组的临床疗效。
对A、B两组经上述方法治疗没有达到临床痊愈的患者仍继续电针、TDP。取患侧穴位风池、下关、颊车、地仓、阳白、丝竹空、翳风、水沟、合谷、太冲［2］。穴位针前严格75%酒精常规消毒，合谷—太冲（同侧）、风池、翳风直刺得强气感，地仓透颊车、其他颜面穴位毫针深刺（进入肌层为度），留针脉冲电刺激、红外线照射30min，捻转、缓慢出针，消毒干棉球按压针孔。治疗20天为观察终点，统计A、B两组痊愈率和显效率。
1.3.3 统计学方法 采用由四川大学华西公共卫生学院卫生统计学教研室研制的PEMS 3.1（windows 版本）软件进行卡方检验。
1.4 疗效评定标准 痊愈：双侧额皱纹、鼻唇沟恢复对称，面部表情正常；蹙眉与闭眼正常，鼓腮时口角不漏气，进食时齿颊间不滞留食物残渣，说话和笑时无口角歪斜。显效：双侧额纹与鼻唇沟基本对称，眼闭合欠实，鼓腮时口角不漏气，进食时齿颊间不滞留食物残渣，笑时可见口角略不对称。效差：较诊治前有改善，但静面时额、唇明显不对称，眼、口闭合不全；或诊治前后症状无改善。
2 临床结果
入选146例患者中，65例接受了中药加味牵正散内服联合针刺、TDP治疗，81例接受了激素加维生素联合针刺、TDP治疗，所有非痊愈病例均完成了至观察终点的治疗，所有病例治疗期监测未出现明显的不良反应，如溃疡活动、血压或血糖升高。
两组在两个观察期的治疗结果见表1、表2。
表1 起病始至足10日止，A、B两组的疗效情况比较 (略)
A、B两组痊愈率比较，经统计学处理，χ2=0.0388，P值=0.8438；或对A、B两组显效率（痊愈率与显效率之和）比较，经统计学处理，χ2=0.1527，P=0.6959。两种情况下P>0.05，差异无统计学意义，说明周围性面瘫在急性期通过中药加味牵正散内服与强的松加维生素口服在均联合针刺、TDP及超短波治疗情况下，强的松加维生素联合针刺组显效率43.21%略高于中药加味牵正散联合针刺组的显效率40.00%，但差异性不明显。
表2 继续治疗至20天的观察终点，A、B两组疗效情况比较 (略)
A、B两组在停止药物，仅进行针刺（加脉冲电刺激）和TDP照射治疗，两组的治愈率虽差异无统计学意义（χ2=2.8347；P值=0.0922>0.05），但中药加味牵正散联合针刺组痊愈率58.46%明显比强的松加维生素联合针刺组的痊愈率44.44%高；如果我们剔除药物治疗期两组的痊愈病例，则A、B两组的痊愈率差异有统计学意义（χ2=4.1047；P值=0.0428<0.05），中药加味牵正散联合针刺组的痊愈率明显优势于强的松加维生素联合针刺组的痊愈率。
3 讨论
周围性面瘫在中医辨证为风中经络，中医中药或针灸治疗本病具有特殊疗效。但如果对该病急性期处理的不得当，可能造成难治性面瘫后遗症，如面部麻木、僵硬。急性期的不得当处理包括：毫针强刺激的深刺，或加用脉冲电；针刺穴位时消毒不严，形成复合感染；激素的大剂量长时间的使用；对病毒感染的处理不得当，即患者一就诊就给予针刺治疗；护理不当，包括对患侧的保温，不忌生冷、辛燥食物。
西医认为周围性面瘫大多为病毒感染，面神经炎性改变是导致面神经功能缺失的重要原因［1］。目前现代医学尚未研究出特异性抗病毒药物，基于此，西医对本病的处理主要是以激素控制炎症，从临床中我们也证实这一点，在急性期对改善面神经的炎性水肿、阻止病毒对面神经的继续损害有积极的意义。但从全疗程来看，与早期运用中医中药“加味牵正散”随证加减治疗组比较，使用激素组并不提高周围性面瘫的显效率。反而早期运用“加味牵正散”随证加减治疗组在显效率上明显优于使用强的松组，这说明中医药在抗病毒、保护和恢复神经功能方面的作用是肯定的。
分析原因，由于两组病例在年龄、性别组成上差异无统计学意义，整个治疗过程除A、B两组在用药上有所不同外，其他治疗相同，疗效产生差异的原因只能与药物治疗的不同有关。
激素的抗炎作用主要是靠提高机体对各种有害刺激的耐受力实现的［3］，由于其并不直接针对病毒病因本身，故对因茎乳孔的急性非化脓性炎性水肿压迫面神经所引起的周围性面瘫效果明显，这也许是最初起病10天期治疗结束B组痊愈率略高于A组的原因；激素使用后机体对针刺刺激存在对抗或失敏现象，再加病毒性面神经炎因蛋白合成的减少原因导致面神经修复障碍，从而解释为什么整个疗程的后20天治疗期不论是痊愈率或显效率B组都明显低于A组。
几乎对所有病毒感染性疾病，中医中药的疗效优势于西药，这从临床或许多文献记载都能得到证明。牵正散是治疗面瘫的传统经典处方［4，5］，但我们在临床实际中发现，周围性面瘫的病机特点为虚（络脉空虚）实（风痰、毒淤互结）夹杂，牵正散仅针对风痰入于脉络明显不能满足周围性面瘫的病机特点。自拟加味牵正散是在牵正散的基础上加羌活、防风以助祛风引达之力；加川芎、当归养血扶正，且活血灭风；加升麻、菊花轻扬行上解毒，直接抑杀病毒本身，且菊花、当归可防白附子之温燥，诸药相配，能使药力直达病位，针对病因，纠正病机，故联合针刺、理疗治疗疗效肯定。
【参考文献】
1 殷凤礼.西医内科学基础.上海：上海科学技术出版社，2003，414-415.
2 邱茂良.针灸学.上海：上海科学技术出版社，1985，217-218.
3 徐叔云.临床用药指南.合肥：安徽科学技术出版社，1989，743，755.
4 许济群.方剂学.上海：上海科学技术出版社，1985，163.
5 黄文东，方药中，邓铁涛.实用中医内科学.上海：上海科学技术出版社，1986，423-424.
作者单位： 408200 重庆丰都，丰都县人民医院中医康复科
(编辑：文 静)