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【摘要】 为了减少老年股骨颈骨折患者的肢体残疾和残障，预防并发症的发生,提高生活质量，通过翻阅病历、会谈等方式，对65例老年股骨颈骨折患者在出院时进行评估，制订出院后的护理计划，并于出院后6个月内进行家庭访视，给予分阶段的肢体功能锻炼指导和心理干预，进行预防并发症的健康教育和护理指导。本组6个月后均可弃拐行走。并发症发生率明显减少，相关知识和技能的掌握率均有增加，护理满意率有所提高。认为对出院后的老年股骨颈骨折患者开展家庭访视和康复指导。可以促进肢体康复，减少并发症的发生率，减轻负性情绪，从而提高患者的生活质量。
【关键词】 老年人；股骨颈骨折；手术后护理；卫生教育
股骨颈骨折是老年骨折的常见病、多发病，骨折 后多需手术治疗，且出院后康复期长，护理问题多，易出现各种并发症以及肢体残疾，严重者影响老年人的生活质量。为此，我院对65例老年股骨颈骨折患者实施出院后家庭访视与康复指导，取得良好的效果。
1 资料与方法
1.1 临床资料 本组65例，为2004年1月～2006年3月行股骨颈骨折手术（人工股骨头置换术或人 工全髋关节置换术）后好转或痊愈出院，并愿意接受家庭访视护理的患者。其中男45例，女20例。 年龄61～80岁，平均（69.03±6.42）岁。文化程度：文盲13 例，小学及以下20 例，初中22 例，高中及以上10 例。无固定经济收入25例，月收入500元以下12例，500～1000元17例，1000元以上11例。住院天数最长34天，最短19天,平均22.6天。
1.2 访视时间 访视从出院之日起至术后6个月结束。分近期与远期访视，近期指术后3个月内，每半个月访视1次；远期指术后3～6个月，每月访视l次。每次家庭访视后都有详细记录，并将资料存档保存。此外，患者或家属若有疑问也可随时电话咨询，或来院门诊复诊。
1.3 评价指标 包括肢体功能康复状况，相关知识知晓率，相关技能掌握率，有无并发症及护理满意率等。
参加家庭访视的护理人员均经过统一培训，用评价指标在出院时和术后6个月对患者的整体情况进行全面评价，统计数据用χ2 检验。
2 访视与指导
2.1 全面准确评估患者情况 访视护士在患者出院前1天，通过翻阅病历、会谈及出院时疾病预后评估等方式收集资料，包括患者的不适症状、骨折愈合 及肢体功能恢复程度、自理能力、康复愿望、家庭环境、心理状态，有无其他躯体疾病和并发症，以及对健康知识的了解程度等，全面正确评估患者的整体情况和健康需求。
2.2 制定并实施功能锻炼方案 功能锻炼是骨折治疗原则之一，功能锻炼是否及时、正确，直接影响骨折的康复及预后。因此，我们根据患者的具体情况，制定出一套切实可行的功能锻炼方案，并分阶段予以实施［1］。
2.2.1 第一阶段 出院后至术后7周。具体方法：（1）指导患者继续在床上进行髋膝关节屈伸练习、髋关节内收外旋练习，注意屈髋角度逐渐增加，但应＜90°，保持术侧髋关节外展位。（2）指导下床方法，即患者先移至健侧床边，健腿先离床并使足部着地，患肢外展屈髋＜45°，由他人协助抬起上身，使患腿离床并使足部着地，再扶住习步架站起。(3)上床时按相反顺序进行，即患肢先上床。4周以后根据功能恢复情况，也可扶双拐下地练习步行，上楼时健侧先上，下楼时患侧先下。
2.2.2 第二阶段 术后7周～3个月。重点训练髋关节伸展、直腿抬高和单腿平衡练习。每日10～15次，每次1～2min，直至术肢能单腿站立。术后持续使用双拐6周，然后改用单拐4周。嘱患者活动量不能过大，坚持锻炼，方法正确，保持术侧髋关节外展位、屈髋＜90°
2.2.3 第三阶段 术后3个月以后。如无疼痛、跛行，可弃拐，但外出或长距离行走时除外，可从事日常家务劳动。嘱患者做到“三不”（不过度负重，不做盘腿动作，不坐矮凳子）、“四避免”（避免重体力活动和奔跑等髋关节大范围剧烈活动的项目；避免在髋关节内收、内旋位时从座位上站起；避免在双膝并拢双足分开的情况下，身体向术侧倾斜取物、接电话等；避免在不平整或光滑的路面上行走）。
2.3 给予恰当的心理护理 访视中发现，有41例患者存在轻重不等的抑郁症状；有25例患者在康复训练过程中，因“心理欲求不满”而出现急躁、发脾气或心灰意冷情绪；有35例患者因疼痛、寒冷或害怕骨折处移位而不愿继续进行肢体功能锻炼。为此，我们在家庭访视过程中，除积极开展躯体康复外，还进行心理护理。主要措施有：（1） 明确心理问题产生的原因：每一次访视时护理人员都以礼貌而友善的态度进行询问，用温和的目光注视患者，非常耐心地倾听他们的诉说，使他们尽可能地倾泄内心的不满和痛苦。根据患者的诉说内容，分析其心理问题存在的原因。（2） 进行健康教育：根据不同的心理原因和患者的病情、性格、文化程度、接受能力、家庭环境的不同，实施健康教育。对因疼痛、寒冷、担心骨折处移位而不愿继续进行肢体功能锻炼的患者，采用口头讲解、图片展示、观看录像和示范等方式施教，介绍骨折及伴随疾病的发生、发展、转归，以及预防保健康复的知识和技能，从而纠正患者对疾病认知上的偏差，树立战胜疾病的信心。同时在进行肢体功能锻炼时，尽可能改善室内的温度，避免寒冷。（3） 心理疏导：对急躁、发脾气或心灰意冷、抑郁的患者，还进行对比疏导，告诉患者股骨颈骨折是老年人的常见病、多发病，有些患者骨折后因得不到及时有效的治疗而长期卧床。通过比较使患者感到自己非常幸运，从而找到了心理平衡点。同时教患者学会如何放松和分散注意力，如听音乐，看报纸，在允许的范围内参加一些适当的文娱活动等。（4）做好家属的思想工作：帮助协调好患者与家属的关系，使家属了解亲人的重视是医治疾病最好的药物。创造积极的有利于康复的家庭环境，让患者有归属感。
通过心理护理，至第一阶段结束时，本组主动参与肢体功能锻炼的有46 例，被动参与6例；急躁、发脾气等不良情绪明显改善38例，基本改善28 例；抑郁症状明显减轻的23 例，有所减轻的18例；家属配合的54例，基本配合的9例。在第二阶段的功能锻炼中还发现，有19例患者担心再次跌倒而不敢单腿站立和单拐行走，我们就手把手地进行指导并当场练习，每当患者稍有进步就加以表扬。强调单腿站立和单拐行走是肢体功能锻炼中的必要步骤，如果此时放弃功能锻炼就会前功尽弃，从而激发了患者进行自我锻炼的主动性。
2.4 预防并发症 老年患者因机体组织器官衰老，在骨折的同时往往伴有心、脑、血管等重要脏器的慢性疾病。长期卧床、活动减少和饮食结构改变又易使患者出现各种并发症。因此，在访视中，我们有针对性地向患者介绍一些基本常识，如合理安排膳食，保证水分和各种营养素的摄入，促进骨折愈合，防止便秘、泌尿系统感染和结石；嘱卧床患者做咳嗽、深呼吸动作，防止褥疮和坠积性肺炎的发生等。
3 效果评价
经过6 个月的家庭访视与康复指导，我们对本组的整体状况逐一进行了再次评价，结果显示本组肢体活动功能恢复良好，均能弃拐行走，日常生活基本自理。各项护理指标与出院时评价结果比较差异有统计学意义(P＜0.01)，见表1。表1 访视护理前后护理效果比较
4 讨论
4.1 家庭访视是解决院外护理支持不足的重要手段 老年股骨颈骨折是一种需要较长时间康复的疾病，术后康复大多在家中进行。由于住院时间相对短暂，患者及家属不可能在短时间内掌握足够的知识，用以满足出院后康复的需求，因而常因照护不周而造成患者肢体功能恢复不全或发生其他并发症，从而增加了患者的心理负担和经济压力。家庭访视使康复护理从医院内延伸到了院外，弥补了患者从医院护理过渡到家庭护理的环节，有效地解决了患者出院后护理支持不足的问题。
4.2 良好的护患关系是家庭访视成功的关键 与患者建立良好的信任关系，是全面正确地收集资料、明确护理问题、采取有效措施的基础。因此，如何使护患关系融洽，是护理人员在家庭访视中必须掌握的技巧。同时，建立良好的护患关系不仅需要护理人员具备丰富的临床护理经验，还需要掌握大量的相关学科知识，以解答患者提出的各种疑问。
4.3 心理护理是提高患者生活质量的有效措施 研究表明，正常人群有不同程度的抑郁症状发生。有报道老年住院病人抑郁的发生率为38.0 %，而本组老年患者出院时抑郁症状的发生率为39.1 % (41 例），明显超过了正常人群，这种负性情绪对骨折愈合以及患者的生活质量有一定的影响［2］。我们在家庭访视过程中，通过心理干预，不仅使患者的急躁、抑郁、惧怕等不良情绪有了明显改善，同时还提高了家庭对患者的支持程度，促进了康复进程，说明心理干预是提高患者生活质量的有效措施。
【参考文献】
1 顾沛.外科护理学．北京：科学出版社,2000，414.
2 华金宝，潘宏武．心理状态对骨伤预后的影响．中国骨伤， 1999 , 12 ( 5 ) : 51.
作者单位： 421400 湖南衡东，衡东县中医医院
（编辑：悦 铭)