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【摘要】 目的 观察经皮植骨加中药治疗术后骨不连的临床疗效。方法 回顾性分析衡东县中医院1999年2月至2008年4月所收治的55例术后骨不连患者的治疗效果。其中28例采用经皮植骨加中药治疗；对照组采用传统切开固定植骨加中药治疗。观察比较两组综合疗效及骨折临床愈合时间。结果 两组综合疗效及骨折临床愈合时间比较差异有统计学意义（P<0.05）。结论 经皮植骨加中药治疗术后骨不连方法简单,骨折愈合时间快。
【关键词】 经皮植骨；术后骨不连；疗效
骨不连或骨延迟愈合是临床上常见的骨科并发症，据统计约5%~10%的骨折可因各种原因发生骨折的迟缓愈合和不愈合［1］，特别是已接受切开复位内外固定手术的更为多见。植骨手术是目前治疗骨不连的主要方法，为寻求一种更为简单有效而又能减轻患者痛苦和费用开支的治疗方法，我们于1999年2月至2008年4月应用经皮植骨术加中药治疗切开复位固定术后骨不连患者28例，现报告如下。
1 临床资料
1.1 诊断标准 参照《骨与关节损伤》［2］诊断要点：根据患者外伤史、手术史、症状、体征及X线摄片等，凡超过骨骼本身正常愈合期限1/2以上时间未愈合的，而且骨折端出现硬化骨髓腔封闭，两断端之间有空隙存在者。
1.2 一般资料 55例患者均为衡东县中医院骨伤科住院患者，曾有接受切开复位内外固定手术史，其中男32例，女23例。患者年龄18~65岁，平均36岁，病程8~21个月，平均11个月。股骨15例，胫骨18例，肱骨10例，尺桡骨10例，锁骨2例。钢板内固定26例，单纯螺钉内固定3例，外固定支架固定8例，交锁髓内钉固定18例。治疗组28例，均为钢板内固定或外固定支架固定稳定者。
1.3 治疗方法
1.3.1 治疗组 （1）术前准备：首先做系统检查，应解决严重贫血、营养不良、糖尿病等疾患，并排除内固定物断裂松动及局部感染者。（2）手术方法：酌情选用神经阻滞麻醉或硬膜外麻醉，电视X线机透视下，标明骨折部位中心，切口选择与钢板固定位置成60°~90°的部位，外固定支架患者选原切口，做长约2~4 cm的皮肤切口，逐层切开，仔细解剖，勿损伤周围的血管神经，显露骨折远近端，慎勿剥离骨膜，适当活动患肢远端时，配合使用电视X线机确认骨折端有无骨异常活动，探查钢板及螺钉是否明显断裂或松动。如患者出现以上情况，则选择做切开内固定加植骨术。如骨折端附近有螺钉影响骨折断端清理及骨折愈合者，在不影响骨折稳定的情况下，可予以去除。根据骨骼粗细选用相应直径的环锯，在电视X线机透视或直视下，以骨折断端为中心进行旋转锯切，锯至对侧骨皮质，切勿伤及对侧软组织，取出环锯及其内的硬化骨质和纤维组织，并用刮子刮除骨折断端及骨髓腔的纤维组织，刮通骨髓腔，视清理后缺损程度，在髂骨处取出相当量的全层髂骨，制成圆形或条形骨块植入缺损处，将制作过程剩余的碎小髂骨块植于其周围皮质外，缝合切口后，视骨折稳定情况，酌情加用石膏管形固定，直至骨折愈合。（3）中药按中医骨折三期辨证用药，术后早期以行气活血，消肿止痛，内服本院自制的伤痛丸，切口拆线后，可考虑外贴接骨膏，内服中药以接骨续筋为主，服用我院自制的伤科接骨丸，后期宜补肝肾益气血，选六味地黄丸、八珍汤等。平均服用中药2~3个月。
1.3.2 对照组 治疗均为传统切开复位固定加植骨术，中药治疗同治疗组一致。
1.4 统计学方法 计量资料用t检验，等级资料用秩和检验，全部统计过程在SPSS 13.0进行。
1.5 疗效观察
1.5.1 疗效标准 参照《中医病证诊断疗效标准》［3］拟定。治愈：对位对线满意，有连续骨痂通过骨折线，局部无压痛，叩痛，伤肢无明显短缩成角，关节活动正常；好转：对位对线尚可，骨折线模糊，关节活动受限在正常活动度1/2以内；未愈：骨折对位对线差或不愈合，关节活动受限在原正常活动度1/2以上。
1.5.2 观察方法 患者住院期间每两周X线摄片一次，出院后每月X线摄片一次，共观察14个月。未愈病例再次手术治疗。
1.5.3 两组综合疗效比较 经秩和检验，两组综合疗效比较差异有统计学意义（P<0.05），见表1。表1 两组综合疗效比较注：秩和检验，与治疗组比较，*P<0.05
1.5.4 两组骨折临床愈合时间比较 经成组t检验，两组骨折愈合时间比较，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。表2 两组骨折临床愈合时间比较注：成组t检验，与治疗组比较，*P<0.05
2 讨论
四肢骨折切开复位固定手术后，经过合理治疗和功能锻炼，一般均能正常愈合，多数是因原始手术治疗不当而造成骨不连或骨延迟愈合，而相当部分有医源性因素。再次手术治疗无疑增加了患者的痛苦和思想经济负担，不仅治疗难度增大，更易损伤血管神经，并且周围软组织广泛剥离，使其局部血液供应受到严重破坏，因此愈合时间明显延长，不愈合率将会更高。目前四肢骨骨不连发生的原因，除全身因素、药物因素外，局部因素更为突出，四肢骨折内固定手术治疗有多方面局部因素，可造成骨不连。（1）手术对骨血管的破坏是骨不连的重要因素，若剥离骨膜、肌肉，骨折愈合依附的血液供应将严重不足，导致骨不连，手术所引起的骨不连比闭合复位发生率高4倍之多［4］。（2）是手术内固定选择不当是引起骨不连的又一重要因素，其中包括：①内固定规格数量选择不当，如固定钢板过短过细，钢板的长度与骨折部骨干直径之比<4（本组病例有2例），交锁髓内钉直径小于骨折髓腔本身直径或髓内钉过粗导致骨折端分离。螺钉过短未穿透对侧皮质以及螺钉过小，钢板的螺孔未打满；②内固定物种类选择不当，如加压钢板与普通螺钉固定配同（本组病例有一例）；③手术操作不规范，骨折对合欠佳，有骨缺损者未予果断植骨（本组病例有4例），使骨折端形成空隙，所以这些都可使骨折旋转错位、分离而造成骨不连［5］。（3）手术治疗后合理的功能锻炼是非常必要的，但如功能锻炼姿势不正确，在骨折临床愈合前锻炼幅度过大等，均可影响骨折的愈合而造成骨不连。对于骨不连，大多数学者主张手术治疗，在术式上，一般采用以下几种：切开复位、骨固定、植骨、术后外固定。但在手术具体操作上各家又不尽相同。如何能在植骨手术中既不剥离或尽量少剥离骨膜及软组织，又能达到清理骨折端，达到固定，植骨的目的。为此，我们有目的地选择钢板或外固定支架固定术后骨不连的病例，采用经皮植骨术加中药治疗，既可减少植骨的创伤，又能消除再固定手术操作破坏，使局部血液供应的破坏减少到最低程度，使其手术简单化、微创化，又通过中药三期方法辨证治疗有效地改善局部微循环，舒通经脉，为骨折愈合提供了保证［6］。患者痛苦少，费用低，疗效可靠，骨折愈合快。本组病例与传统切开内固定植骨术相比，前者骨折愈合时间平均约5个月，后者约9个月（以X线片所示为标准），本手术方法操作简单，疗效可靠，易于基础医疗单位推广应用。但要特别注意的是，对于钢板内固定已断裂或完全松动的四肢骨折，尤其是股骨骨折骨不连或骨延迟愈合的患者，应慎用或不用经皮植骨术，或酌情应用，可靠的内外固定以避免术后发生骨折移位或骨不连。属于髓内钉内固定的骨不连因不能做旋转锯切骨质，不予考虑做经皮植骨手术。
【参考文献】
1 姚浩群.骨不连与延迟连接的治疗研究.中医正骨，2001，11：50.
2 赵定麟，赵杰，王义生.骨与关节损伤.北京：北京科学出版社，2007，153.
3 国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准，1994，223.
4 胥少汀，葛宝丰，徐卯坎.实用骨科学，第2版.北京：人民军医出版社，1999，821.
5 耿立杰，仲崇昆，于云善.肱骨干骨折术后骨不连20例分析.中医正骨，2000，12（5）：34.
6 汤耻民，沈霖.中药促进骨折愈合疗效机理研究新进展.中国中医骨伤科杂志，1992，4（1）：7.
（本文编辑：齐 栩）
作者单位：421400 湖南，衡东县中医院