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【摘要】 目的 探讨手法复位石膏固定配合中药治疗关节内跟骨骨折的临床效果。方法 应用中西医结合手法，牵引加撬拨复位、石膏固定，并结合中药内服、外用治疗关节内跟骨骨折，并与手术组比较。结果 32例保守治疗病例随访后，按Maryland足部评分系统评价，优良率达到86.5%。与手术组(88.6%)无明显统计学意义(P>0.05)。结论 应用手法复位固定配合中药治疗跟骨关节内骨折具有创伤小、关节功能恢复好且并发症少等优点。
【关键词】 跟骨关节内骨折;保守治疗
跟骨骨折是足部常见骨折，其中有3/4的跟骨骨折累及关节面[1]，随着CT技术、术中透视技术在临床的广泛使用，对跟骨骨折的诊断和治疗有了进一步的认识。自2003年8月至2009年3月在我院保守治疗和手术治疗的患者进行随访，并进行比较，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 全部59例中保守组32例，双侧跟骨骨折5例，单侧跟骨骨折27例，共37足。男23例，女9例，年龄最小23岁，最大58岁。受伤至入院时间为1 h～2天。致伤原因均为高处坠落所致。根据Paley分型[2]均为累及跟距关节内骨折。其中A型6足，B1型8足，B2型11足，C1型7足，C2型5足。手术组患者27例，单侧跟骨19例，双侧跟骨8例，共35足。男23例，女4例，年龄最小19岁，最大61岁，其中A型5足，B1型6足，B2型9足，C1型8足，C2型7足。
1.2 治疗方法 患者入院后，随机分成两组，肿胀严重，有张力性水疱者，予以中药内服外敷消肿，并石膏固定，7～10天肿胀消退后再予以整复或手术。
1.2.1 整复方法 患者在局部醉下俯卧位，消毒后于跟骨结节处垂直于下肢纵轴线穿一枚直径2.0 mm克氏针，用于牵引，在C型臂X线机下，牵引恢复跟距角，并双手挤压使两侧块复位。若距下关节、足弓恢复不理想，可再予以斯氏针撬拨距下关节，同时手掌顶压足弓成形，透视满意后包扎撬拨创口，维持牵引下带克氏针石膏固定，固定时跟骨两侧适当加压。术后按中医骨折辨证治疗，早期行活血通经治疗，方用活血续骨汤加减，药用桃红、川膝、川芎、地鳖虫、赤白芍、党参、黄芩、虎杖等;后期行补肾接骨，温经通络治疗，药用当归、党参、熟地、鸡血藤、补骨脂、黄芪等。3周后拔除克氏针并拆除石膏固定，在不负重下行踝关节屈、伸功能锻炼，6周后扶拐部分负重行走，10～12周后弃拐逐渐恢复正常活动。
1.2.2 手术组 硬膜外麻醉下取跟骨外侧切口，切开皮肤、皮下组织及深筋膜，注意保护腓肠神经。牵开腓骨长、短肌腱，暴露跟距关节及跟骨，直视下复位，尽量恢复跟距角及距下关节面，缺损处取自体髂骨植骨，满意后钢板固定。术后石膏固定1周，第2周进行踝关节屈伸功能锻炼。8周后部分负重扶拐行走，12周逐步恢复正常行走。
2 结果
本组57例均获随访，随访时间6～48个月。按Maryland足部评分系统评价术后功能[3]：优为无疼痛，行走正常，恢复原来工作，评分为90～100分;良为行走基本正常，可有轻微的行走痛，但恢复原来工作，评分为75～89分;可为有较明显行走疼痛及轻度跛行，需改变工种，评分为50～70分;差为50分以下。
评价结果如下：保守组：优18足，良14足，可4足，差1足，优良率86.5%;手术足：优21足，良10足，可4足，差0足，优良率88.6%;两组相比，P>0.05，差异无统计学意义。
3 讨论
跟骨骨折是临床比较常见的骨折，对于关节面损伤的跟骨骨折的治疗，一直以来多有争议，目前对移位的关节内骨折多采用手术治疗，以期达到解剖复位。但是由于跟骨骨折多为垂直压缩应力引起。当身体从高处坠落后，应力作用导致足弓塌陷，跟骨体两侧皮质骨被挤破使得跟骨横径增宽，关节塌陷，跟距角变小，消失，足跟内外翻畸形。由于骨质压缩，严重者粉碎，而且跟距关节面多不规则，手术解剖复位往往比较困难。
牵引加撬拨手法治疗跟骨关节内骨折，能恢复跟距角和正常的足弓，撬拨可以基本恢复塌陷的关节面。夹挤跟骨两侧，可整复跟骨两侧膨突移位的骨折块，恢复跟骨的宽度，防止跟腓接触，腓骨肌腱功能紊乱和腓骨肌腱滑脱等后遗症[1]。对于严重粉碎性骨折，可与多枚克氏针固定，并且在C型臂机的监护下使用本方法也基本能达到良好的复位。
由于手术治疗组和保守治疗组患者均在早期进行了积极的复位治疗。保守治疗虽然关节面的损伤难以达到完全的解剖复位，但在C型臂机的监护下，能基本达到接近解剖复位，所以疗效能基本与手术治疗组相近。
我院近几年来对伤及关节面的跟骨骨折行骨牵引加撬拨复位石膏固定，配合中药内服治疗，与手术治疗跟骨关节内骨折取得相似的疗效，并且术中不损伤软组织，不剥离骨膜，骨折碎块在相对完整的骨膜包裹下，充分保护骨折块的血供，减少了对骨折愈合过程的干扰，复位后骨折容易愈合。由于创口小，避免了切开复位后出现的创口坏死、不愈合等现象。当然，本方法有并发针道感染、皮肤压迫性坏死的可能，但只要注意术中无菌操作，石膏固定及恰当护理是可以避免的，本组患者未出现以上并发症。该组患者术后第1天即服中药活血续骨，既促进足跟部淤血吸收消散，可有效防止针眼感染。骨折后期予以补肾接骨，温经通络方药有利于促进骨折的生长和尽早进行功能锻炼。
【参考文献】
1 过邦辅.坎贝尔骨科手术大全.上海：上海远东出版社，1990，786-787
2 Paley D，hall H.Calcaneal fractures contrpoversies;can we put HumptyDumpty together again? Orthop Clin North Am，1989，20：665-667.
3 Sander R，fortin P，Dipasquale T，et al. Operative treatment in 120 displaced intraarticular calcaneal fracture;Results using aprognostic tomography scan classification. Clin Orthop，1993，290：87