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The factors relative to the open redution and internal fixation
of the complex style tibial platform fracture
Zhang Benshou，Xu Zhijiu，Wei Futang，et al.
Department of Orthopedics，NO.100Hospital of PLA，Suzhou，Jiangsu215007.
【Abstract】 Objective To study on the factors relative to the open reduction and internal fixation of the comˉplex style tibiale platform fracture.MethodsWe reviewed26cases of complex style tibial fracture treated by open reduction and internal fixation with L-trapaezoid compression plate（L-Tcp）or lag screws.Results The precentage of superiority was about88.46%.Conclusion It suggested that:（1）the method of the operation might be according to schatzker’s style;（2）The articular surface might noduct on anatomical standard，strongly internol fixation，and the reduction of collapse fraction as wall;（3）control of infection;（4）Prevent redundant small fractional piece remaining in the joint space;（5）The exercise early after operation might be appropriate.
Key words tibiale platfrom fracture complex style open reduction internal fixation
复杂型胫骨平台骨折为胫骨内髁骨折、双髁骨折及伴有干骺端和骨干分离的胫骨平台骨折 ［1］ 。按schatzker分型属于Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ型骨折。由于此骨折的复杂性，术中对关节面的修复平整与否，对其预后有重要意义 ［2］ 。为此，本文探讨复杂型胫骨平台切开复位内固定手术治疗中的几个相关因素，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组26中男19例，女7例;年龄29～65岁。车祸伤17例，砸伤6例，坠落伤3例;属schatzkerⅣ型（胫骨内髁骨折）6例，Ⅴ型（胫骨双髁骨折）12例，Ⅵ型（伴有干骺端与骨干分离的平台骨折）8例;其中开放性骨折5例，半月板损伤3例。胫骨关节面骨折移位皆≥0.3cm，侧方移位皆大于10°。
1.2 手术方式 26例皆行切开复位内固定治疗。其中，采用2～4枚松质骨或皮质骨拉力螺钉内固定13例，L-Tcp内固定5例，A 0 支持钢板内固定8例。11例关节面复位后其塌陷大于10mm者，采用自体髂骨植骨垫起。伤后当天手术18例，7～14天内手术8例。开放性骨折7例中行切开复位内固定5例，Ⅰ期闭合伤口;另2例先行伤口清创，石膏外固定2周内手术。伴韧带、半月板损伤者手术中行钢丝内固定和修复，2例行半月板摘除。术后予以抗感染，早期功能练习，2～3个月后下床负重锻炼。
2 结果
随访6个月～3年，26例皆获临床愈合。膝关节屈曲功能恢复至90°。疗效参照Merchart评分标准 ［3］ ，按功能、疼痛程度、步态、膝关节稳定度及活动范围综合评价，结果:优15例，良8例，可3例;优良率88.46%。
3 讨论
影响复杂型胫骨平台手术治疗的疗效有许多因素，其中，关键因素有下列几点。
3.1 胫骨平台骨折分型与术式的关系 胫骨平台骨折分型方法有多种，国外有Hohl和Schatzker分型法，国内分型法尚未统一。笔者认为，采用Schatzker分型较为合适。从本文26例的远期随访结果表明，胫骨内髁骨折必须解剖复位，任何移位型内髁骨折及双髁骨折内翻型皆应行手术治疗 ［4］ ，否则，其远期有继发骨关节病的发病率明显高于胫骨外髁骨折型［5］ 。而Schatzker分型法明确地将胫骨内髁骨折及双髁骨折分为Ⅳ和Ⅴ型骨折，对选择治疗方式及评估预后有指导意义。复杂胫骨平台骨折是指SchatzkerⅣ、Ⅴ和Ⅵ型骨折。对于Ⅳ及Ⅴ型骨折，如果切开复位，植骨以后内翻得到纠正，可选用2枚或多枚拉力螺钉固定干骺端是长斜型骨折的Ⅳ型骨折也可采取此术式。对于粉碎严重的复杂平台骨折，可采用L-Tcp于胫骨近端前外侧置板固定。手术的关键是确保关节面的平整及恢复膝关节正常的外翻角。L-Tcp的L端为刚性结构，稳定性优于支持钢板，可有效地防止继发性膝内翻。
3.2 复杂型胫骨平台骨折切开复位内固定手术治疗的要求为:达到关节面解剖复位，坚强的内固定和塌陷骨折复位的植骨这三大因素 ［6］ 。其中，关键的是达到解剖复位。有实验结果表明，达到解剖复位和坚强内固定后治疗的胫骨平台面皆能达到修复为正常的透明软骨 ［7］ 。如果对于膝关节的解剖结构认识不足，其骨折被压缩部分未发现，则手术复位达不到解剖的标准，尤其是当与胫骨棘相连的关节面一起出现旋转和塌陷时，术者可能不易想到应该将胫骨棘一起撬起进行复位。其次是，术中植骨不实或螺钉拧的过紧，结果也可导致骨折部分再次塌陷或移位。因为多数胫骨平台骨折既有关节面的塌陷，又有矢状面的劈裂骨折，植骨时如在一侧壁上植入骨块，不易压实，而残留空腔。可采用先行骨折复位，固定，然后再另行开窗植骨填满其残留空腔的方法，不致于导致植骨不实。骨折塌陷后撬起的骨片不能抵抗拉力螺钉的压力，故在固定中，不可将螺钉固定得过紧，否则关节面复位后易再次发生移位和关节稳定性不佳等并发症。
3.3 并发感染的问题 复杂型胫骨平台骨折切开复位内固定手术治疗易并发切口感染。但如采用闭合复位外固定手术治疗，则仅适用于无粉碎性无移位的大块骨折，对于复杂型的疗效不佳，关节的稳定性难于保持，而且又可能导致骨愈合或畸形愈合 ［8］ 。笔者认为，减少或避免切口感染的措施是:（1）正确掌握手术时机;（2）选用简单而牢固的内固定装置;（3）避免术中广泛剥离或置板。Benirschke ［9］ 还认为:要现场即恢复力线，采用夹板临时固定;在急诊室即开始应用抗生素;开放性尽快清创引流;及时坚强内固定;或延期5天Ⅰ期缝合。本文26例皆未并发切口感染。
3.4 骨折端夹有残留的组织 这是影响骨折复位效果的原因之一，尤其易见于Ⅱ型和Ⅴ型。其原因是:（1）骨折波及外侧胫骨平台后侧者，由于腓骨小头阻挡而难于暴露此骨片，也不易将此后侧的关节面复位。办法是可将原骨折 的间隙加大，以便于清除嵌夹于其中的骨片及软组织。（2）过多的向骨折深处填塞植骨块，导致骨块壅塞嵌夹于关节腔后方影响关节活动。
3.5 术后早期不负重锻炼问题 术后早期采用CPM非负重性功能练习，在床上做膝关节屈伸锻炼可保证关节功能早期恢复。而负重练习应严格限制在术后3个月以上，以免影响其关节面平整和恢复正常的膝关节外翻角。
参考文献
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