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1 临床资料
1.1 一般情况 46例中男30例，女16例，年龄2～70岁，其中20～40岁的31例（67.4%）。受伤距清创时间:6h以内28例，6h以上18例，其中9例超过24h。
1.2 损伤原因 砸伤24例（52.2%），挤压伤口15例（32.6%），辗压7例（15.2%），其中交通事故16例，各种机械辗压21例。
1.3 伤情分类 46例均为开放性，限于手指伤24例（52.2%）累及手掌22例（47.8%），合并骨折40例（87%），来院时已毁损性截指16例（34.8%），合并其它部位伤14例（30.4%）。
1.4 治疗与结果 9例错过清创时机，37例行清创术，其中创面一期闭合31例，留待延迟闭合6例。结果:创面一期愈合24例（52.2%），二期愈合8例（17.4%），伤口感染9例 （19.6%），伤缘皮肤坏死3例（6.5%），继发性手指坏死2例（4.3%）。
2 讨论
2.1 不宜过分强调伤口的一期闭合 力争手部伤口的一期闭合和一期愈合，是临床历来所强调的。但是，压砸伤的创伤机制与其它损伤原因有所不同，特别是严重辗压伤，各层组织严重受损，有时失活组织与健康组织难以分清，很难达到彻底的清创。其中潜在着继发坏死的危险，若治疗的注意力集中在整复骨折及缝合皮肤裂口上，常使治疗失败。本组2例发生手指坏死的原因之一，就是对创伤口特点认识不足，在不可能一期愈合的创面上，强调一期闭合所造成。而本组留待延迟闭合的6例重伤者，无1例继发手指坏死，除2例创面轻度感染换药
而痊愈外，余4例经二期闭合伤口得以二期愈合。
鉴于临床上亦有忽视该伤口特点，过分强求伤口的一期闭合，反而造成更为严重损失的教训并不少见。笔者体会，对于该类伤口的一期闭合，应该是建立在有可能一期愈合的基础上。
2.2 不应忽视伤口闭合以后的继发张力 伤口无张力缝合以后并不是静止不变的，压砸伤创伤反应的特点，就是伤区组织液的广泛渗出，造成伤区迅速肿胀，使一期闭合时“无张力”的伤口成为有张力的伤口。可能导致伤缘皮肤坏死，伤口裂开与感染，甚至肢体的继发坏死。如本组病例其伤缘皮肤坏死与感染的原因之一，就是对伤区的继发张力认识不够，缺乏警惕所致。因此，继发张力是影响伤口一期愈合的不应忽视的因素，有待于临床进一步探讨，对此做出充分的估计并采取相应措施。
我们近年来采取:（1）清创时珍惜有活力的皮缘，特别是手指掌面皮肤活动度差，如按常规清创那样切除1～2mm的皮缘，闭合伤口会造成张力。（2）伤口不宜做严密的闭合，并酌情做小切口减压或引流。（3）植皮要估计到创面的继发张力，缝合包扎不宜太紧，否则造成植皮失败（本组有2例教训）。（4）包扎伤区不过紧使其肿胀时有缓冲余地。 （5）严重者应用脱水剂2～3日（20%甘露醇250ml/d）。
2.3 要重视对继发性手指坏死的处理 压砸伤的手指继发性坏死率高于其它原因所致手外伤。这种慢性继发坏死若处理不当，将进一步影响手指的功能长度。一般方法是待其坏死界线清楚后截除，但截指时机，并非容易掌握。若时间过短其界线不清，致截指平面不够，需要再截指，若过长使伤口易感染，导致更多的坏死（本组有1例教训）。因此，正确掌握截指时机与平面，尽量保留指节长度是需要认真探讨的问题。
我们体会应按损伤范围与程度而定。对累及手掌的重度伤，其创面大易感染，宜早期将坏死部分偏高平面切除，以阻止坏死向上蔓延。若损伤限于手指，其创面小不易感染，可待继发坏死界线清楚后处理。
坏死的界线不能单凭皮肤颜色。如有的手指虽变黑，末节干瘪，但中节或近节仍饱满，坏死可能仅限于该指节的皮肤组织，而深部组织并未坏死。若经耐心观察仍有成活的希望。
本组有3例的4个手指，经观察换药保留了原拟截除的部分指节。
作者单位:652500云南省澄江县人民医院