肋骨骨折的X线检查漏诊原因分析

　　【摘要】 目的  对照正位胸片与透视下点片检查结果，结合特殊的X线征象，探讨肋骨骨折的漏诊原因，提高其检出率。 方法  12例确诊病人，男8例，女4例，年龄14～81岁，均行正位胸片与透视下点片。 结果 12例正位胸片漏诊，除2例无明显X线征象外，其余均有气胸、血胸、皮下气肿、肺挫伤、胸壁胸膜软组织影增厚等，斜位点片均确诊。 结论  对于有气胸、血胸、皮下气肿、肺挫伤及胸壁胸膜软组织影增厚者，应高度怀疑骨折的存在，应透视下观察并点片，方能提高骨折的检出率。
     

　　肋骨骨折（rib fracture）是最常见的胸部外伤性疾病。X线检查方便易行，是诊断的首选方法。多数病人可以通过X线检查，明确病变的部位与范围，但漏诊的情况时有发生。本文收集了经过各种检查证实的12个病例，通过分析对漏诊原因作初步的探讨。

　　1 材料与方法
    
　　1.1 性别与年龄 本组12例，其中男8例，女4例。年龄最小14岁，最大81岁，主要集中在25～50岁年龄组中。男与女之比为2:1。
   
　　1.2 临床症状与体征 12例有急性外伤病史，表现为局部疼痛，不能深呼吸或者咳嗽时疼痛加剧。6例出现不同程度的呼吸困难。4例有呼吸困难和循环障碍症状。痰中带血或咳血者4例。胸部皮下气肿3例。局部肿胀4例。用手挤压前后胸局部疼痛加重8例。
   
　　1.3 骨折部位与就诊时间 1～3肋骨折伴肩胛骨骨折2例，4～7肋腋侧骨折5例，8～10肋骨折2例，1例左侧11肋骨折。11例外伤后立即就诊，第1次胸片未发现骨折，复诊时间为3～7天。另1例为外伤1周后第1次照片未见发现，半月复诊发现。
   
　　1.4 检查方法 第1次检查漏诊12例，9例患者行标准站立后前位胸片检查，5例加照斜位胸片，3倒卧位胸片;投照条件较普通胸片稍高千伏投照，2例行透视下观察但未点片;1例行透视点片确诊时检查:均行标准正位胸片辅助透视下斜位点片;使用显示肋骨的投照条件。

　　2 结果
    
　　2.1 9例患者行标准站立后前位胸片:其中2例两肺野清晰，心膈正常，未见其它明显阳性X线征象，复诊时平片加斜位点片示左第5，6肋腋侧骨折对线对位好;其中1例示右侧第11肋骨折，有轻度移位，为椅子击伤。有3例见血气胸改变:肺组织轻度压缩，其压缩的肺胸膜边缘清晰可见，积液为水平液面，肺野内可见小片絮状及大片边缘模糊密度增高影;复诊时正位胸片加透视下点片，1例左第8，9肋骨折，其中第8肋为后肋骨折，肋骨上缘皮质不连续，对照第1次照片为肺渗血掩盖;另外2例为胸膜腔出血掩盖。另有3例除见气胸少量积血外，尚有明显的广泛皮下气肿，其中1例积气向颈部延伸，腹壁亦有积气;1例并有纵隔气肿。余1例立位后前位片示右肋膈角变钝，侧胸壁胸膜增厚，3天后正位胸片加透视点片见肩胛骨骨折及2～5肋骨折，为重物压伤所致。
   
　　2.2 3例患者行卧位前后位胸片检查:1例左肺野密度普遍高于对侧，病人肥胖考虑为软组织损伤和肺挫伤所致，复诊卧位胸片加斜位片示左第5，6肋前段肋骨骨折有错位，局部胸膜增厚且有积血。2例双侧液气胸，少量积气和出血表现为肋内缘可见肺胸膜压缩的边缘，但气带不十分透明，少量积气和出血量较大加上肺出血，表现为肋内缘有高密度带状影，积气被掩盖，复诊时立位可见气胸及骨折改变，其中1例CT示少量气胸。

　　3 讨论
    
　　3.1 胸部创伤在日常生活及工作中十分常见，轻度的创伤对生命无直接影响，严重的创伤则可直接威胁生命，因此不断提高胸部创伤的X线诊断水平，减少漏诊，对于重伤者的生命安全起着十分重要的作用，对于轻伤者则可避免不必要的医疗纠纷。
   
　　3.2 胸部创伤发生的原因平时多为击伤、摔伤、车祸、挤压伤等引起。临床症状主要是胸痛，常位于伤处;其次是呼吸困难，主要是胸痛使胸廓活动受限，气道内的血液及分泌物堵塞，或肺挫伤后的出血水肿，气胸所致的肺萎缩，多肋骨折致反常呼吸等所引起;再次为咳血及严重损伤后的休克。体征:主要为皮下气肿，骨擦音，反常呼吸，听诊呼吸音减弱，叩诊气胸为鼓音，积液为浊音。
   
　　3.3 胸部X线检查是胸部外伤最简单最有效的诊断方法，主要是判断有无骨折，骨折的部位和性质;其次是确定有无积血积气及其积血多少和肺压缩程度;再次是确定有无肺挫裂伤和其它病变。本组所选的12个病例，主要是通过探讨X线征象与检查方法分析其漏诊原因。
   
　　3.3.1 检查方法 站立后前位胸片，由于切线位的关系，不能显示腋侧肋骨骨折，本组多个病例为腋侧肋骨骨折未照斜位片而漏诊。腋侧肋骨又分为腋侧后段、腋侧前段，其斜位显示方法亦不相同;如有条件，透视下斜位点片最佳。肩胛骨的重叠亦影响肋骨骨折的显示率，亦需斜位错开方能显示满意。心影与横隔及以下器官重叠需做局部点片加高投照条件方不致漏诊。肺出血或胸腔积液，以及皮下气肿影能掩盖肋骨，影响骨折的显示，亦需斜位点片来显示其骨折。
   
　　3.3.2 有意义的X线征象 ①胸腔积血:主要为胸壁损伤和肋骨骨折引起肋间血管和胸部内血管破损出血，另外肺组织裂伤出血，再有心脏大血管受损破裂等所致，当有胸腔积血时应高度注意有无肋骨骨折的情况。②皮下纵隔气肿:最常见原因为贯通伤或肋骨骨折刺破肺部引起;空气从胸膜破裂处进入胸壁软组织或纵隔结缔组织内，并经筋膜在胸部肌纤维束内蔓延形成条状阴影。闭合性胸部损伤如有皮下积气，多伴有肋骨骨折存在。③气胸:多由肺组织、支气管破裂引起，其发生率仅次于肋骨骨折。如有气胸存在应考虑骨折存在。④胸壁软组织肿胀及胸膜影增厚，是由于外伤出血水肿所致，也应考虑骨折存在。为了提高肋骨骨折的检出率，当有以上X线征象时，应高度疑有骨折的存在，在检查方法上不能仅观察正位胸片，应特别重视多体位的观察及点片，方不致漏诊。
    
　　参考文献
    
　　1 王云钊，等.骨与关节创伤X线诊断学，北京:北京医科大学、中国协和医科大学联合出版社，1994，411.

　　作者单位:415003湖南省常德市第一人民医院影像中心
   
　　　　　　　　　　复旦大学附属中山医院放射科
   
　　　　　　　　　　南华大学医学院（影像本科实习生）