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十二指肠损伤属腹内脏器严重伤，诊治较困难，病死率高达10%～27.8% ［1］ 。并且由于其本身及其毗邻器官在解剖及生理上的特殊性，一旦损伤，术前诊断困难，即使剖腹探查中也易发生漏诊，初次手术探查漏诊高达10%～20% ［2］ 。因而对本病应予以高度重视。现回顾性分析1992年1月～2001年1月间，我院共收治闭合性十二指肠损伤16例病例资料，报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 收治闭合性十二指肠损伤16例，占同期腹部损伤的5%。其中男14例，女2例，年龄14～53岁，平均31.7岁。以青壮年男性为主。交通事故所造成挤压伤9例，其它撞击伤3例，坠落伤4例。损伤部位:水平段11例，降段1例，升部4例。裂口在3cm以下者9例，3cm以上者7例。单纯十二指肠损伤11例，合并胰头损伤3例，合并其他损伤2例。按1977年Lucas分型，Ⅱ级10例;Ⅲ级5例;Ⅳ级1例。主要临床症状和体征:全组伤员在外伤后均出现不同程度上腹部疼痛，腰背部疼痛，腹膜刺激征，部分伤员伴有呕吐血性液，损伤为腹腔内破裂者在腹腔穿刺时可抽到含胆汁的液体，合并肝、脾、胰破裂者常伴有休克。
1.2 手术方法 手术距损伤时间1～51h，平均12.6h。单纯缝合6例，十二指肠造口减压1例，Roux-en-Y吻合6例，简化的十二指肠憩室化手术2例，胰头十二指肠切除1例。
2 结果
漏诊3例，漏诊率达18.75%，损伤部位均为横部或升部。术前漏诊1例，合并颅脑损伤、休克，经治疗，昏迷、休克好转，伤后14～26h出现弥漫性腹膜炎，剖腹探查确诊。术中漏诊2例，1例为肝脾破裂，失血性休克行脾切除，肝修补术;1例为胰尾部挫伤、空回肠多处挫裂伤，行肠修补及部分小肠截除术，术后24～30h出现右上腹痛加重伴进行性腹膜刺激征，故再次手术，发现十二指肠横部破裂，术后2例出现肠瘘及感染，分别于术后第7、10天死于多脏器功能衰竭。
3 讨论
3.1 早期诊断 十二指肠损伤术前诊断较困难，有人报道术前诊断正确率在10%以下。其原因是:十二指肠是腹腔间位器官，解剖位置特殊，临床症状及体征不典型，合并其他脏器损伤发生率高，并可能掩盖十二指肠损伤的症状。我们总结诊断要点有:（1）腹部闭合性外伤后出现上腹部或后腰部疼痛，伴有典型腹膜炎体征。（2）腹腔穿刺:抽出含有胆汁的液体，本组有1例球部破裂，伤口流出的液体进入腹腔，腹腔穿刺抽到胆汁，术前考虑十二指肠损伤。（3）腹部X线检查:照片一旦发现右肾显影，腰大肌轮廓模糊，腹膜后气泡则可确诊。B超、CT及纤维十二指肠镜检查有助于诊断。
3.2 防止漏诊 单纯性十二指肠损伤因肠内容流入腹腔，诊断容易。而大多数闭合性十二指肠损伤部位大部分在腹膜后，早期症状及体征可不明显，易延误诊断。尤其在合并腹部以外的器官损伤时，常被即刻表现的外出血、骨折等症状吸引，忽视腹部表现，易造成临床漏诊。手术探查要细致、全面，当发现十二指肠所在后腹膜、屈氏韧带或横结肠系膜根部有瘀血、水肿、积气、胆汁黄染或脂肪皂化时，就需彻底探查胰十二指肠，以Kocher切口显露十二指肠第2段，以Cattle切口显露第3、4段，有时，小的裂孔还需根据从胃管内注入的美蓝外溢作判断。
3.3 外科处理 十二指肠损伤的处理应在保证患者生命前提下，以简单、有效的方法恢复肠道连续性。手术有多种方法，应根据损伤范围大小、位置、时间长短而有所不同。单纯缝合修补术最常用，适于早期诊断、破裂口小、肠壁周围无严重挫伤者。对破裂口大，直接修补易有肠腔狭窄或再破裂者，行十二指肠-空肠吻合术。胰十二指肠切除术（Whipple手术）适于严重的胰头、十二指肠损伤，只是在十二指肠和胰头部广泛组织失活损伤或十二指肠乳头部、胰头部或胆总管同时损伤时才使用。因为紧急情况下行胰十二指肠切除术，病死率可高达30%～60% ［3］ 。
参考文献
1 吴阶平，裘法祖.黄家驷外科学，第5版.北京:人民卫生出版社，1994，1025.
2 王文龙，郑英键.闭合性十二指肠损伤的诊断与治疗.腹部外科，1998，2:63-64.
3 Colgbill TH，Moore EE，Feliciano DV，et al.Conservation management of duodenal trauma:multicentre perspective.J Trauma，1990，30:1469-1475.
作者单位:510507广州广东燕岭医院