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1 病例资料
例1:男，69岁，以转移性右下腹疼痛伴有恶心2天为主诉入院。患者2天前无明显诱因出现上腹部疼痛伴恶心，未呕吐，疼痛呈持续性，伴有发热，未经他院治疗，急诊以“急性阑尾炎”收住院。查体:T37.5℃，P85次/min，BP135/60mmHg，R19次/min，神志清，痛苦面容，强迫体位，心肺四肢未见异常，右上腹轻压痛，右下腹压痛及反跳痛（+），无肌紧张，肠鸣音弱。入院后急查血常规，WBC15.8×10 9 /L，拟诊为急性阑尾炎急诊手术，打开腹腔见肠管呈水肿状，腹腔液体渗出并有臭味，肠系膜广泛严重水肿，并可触及广泛索条状物，呈紫黑色，吸净腹腔积液，彻底冲洗，放置1枚引流管后关腹。术后通知家属病情危重。并给予肝素、尿激酶、抗凝治疗，术后3天给予脉通，术后7天切口间断拆线，术后10天痊愈出院，出院诊断，急性肠系膜血栓栓塞。随访2次，未见复发。
例2:男，41岁，以上腹疼痛半个月加重2天为主诉入院，患者半月前出现腹痛，饭后为重，以胀痛为主，能忍受，疼痛呈持续性阵发加重，近2天疼痛加重明显，辗转不安，大汗淋漓，伴恶心、呕吐胃内容物，开始为黄绿色，以后逐渐呕吐咖啡样物，量约300ml，近2天未排气及大便。入院后查体:T36.4℃，P64次/min，BP135/112mmHg，神志清，痛苦面容，强迫屈曲体位，心肺正常。全腹未触及明显包块，右上腹及中腹压痛，肌紧张，腹部叩诊呈浊音，移动性浊音阳性，血常规WBC21.2×10 9 /L，入院诊断:腹痛原因待查，急性胰腺囊肿或脓肿。行腹穿抽出血性液体。查淀粉酶16IU，腹部B超示腹腔液性病变，不排除坏死性胰腺炎。入院当日急诊手术，探查口打开腹腔见有大量血性液体，吸出后，查距屈氏韧带40cm处远端小肠约55cm长呈黑紫色，肠系膜广泛水肿，可触及索条状物，切除坏死肠管约70cm，端端吻合，探查腹腔其它脏器无异常，于直肠膀胱陷凹内置引流管一根，术终。术后诊为绞窄性肠梗阻，肠坏死肠系膜血栓栓塞。术后第2天，因病情再次恶化，2次手术，见小肠大片坏死长约115cm，相应系膜触及广泛索条状物，诊断为静脉血栓栓塞，切除包括病变肠管在内约130cm，端端吻合，清拭腹腔，0.5%普鲁卡因25ml封闭小肠系膜，30ml封闭腹腔静脉丛，术终。术后诊断为原发性肠系膜静脉血栓并肠坏死。术后第2天，BP180/105mmHg，给利血平1mg，立即肌注，通知病危，并给予抗凝、溶栓止痛、对症治疗。术后第3天病情略有好转，排气，继续上述治疗，术后22天痊愈出院。
2 讨论
阑尾炎病人多数发病初期有上腹部或脐周疼痛，逐渐转移至右下腹，常伴有恶心呕吐、可有轻微腹泻症状。查体:有明显的右下腹固定性压痛、反跳痛、肌紧张等。血白细胞计数高于正常值，病变发展迅速，可有高热寒战及全身中毒症状。多数患者无明显的血压改变。消化道穿孔病人，多数有消化道病史，并多以突发腹痛迅速漫及全腹为主诉来诊，有明显的恶心呕吐，体温迅速升高。严重病人出现感染中毒症状，休克及酸碱平衡失调，此类病人有明显的腹膜炎体征，X线检查有膈下游离气体。本类病例发病开始可有血压改变，之后出现休克前的血压上升，如不及时治疗耽误病情，危及生命。本病例需与急性出血坏死性胰腺炎相鉴别，血清或尿淀粉酶升高有重要意义。此类病人手术切除肠管范围必须超过病变肠管两端各5cm以上，以防止病变继续扩展，为治愈本病奠定基础。借鉴点:对腹痛患者发病后腹痛明显，不能忍受且逐渐加重的应考虑本病，本病发展迅速应详细追问病史，查体，以利早期确诊治疗，以免耽误病情，造成不应有的损失。肠系膜血栓栓塞病人，虽然入院未能及时确诊，但能抓住时机，及时手术治疗，避免了肠管的大量坏死，及时控制了病情，术中术后处理及时得当，为治愈疾病奠定了坚实的基础，值得借鉴。
作者单位:110121辽宁省沈阳市新城子区医院