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1.2 手术方法 病人入院后即根据其骨折类型及时给予骨牵引或皮牵引;根据其全身检查结果，积极有效控制并存病、伴发病和并发症，同时请有关专科会诊制定手术方案，包括术中监测应变措施，以确保手术安全顺利进行。内固定方法:本组应用的内固定器材主要有Richards钉、“蛇头”型钢板、Jewett钉、DHS、Knowels针。术后处理:术后应综合观察病人各项生命指标及术前相关疾病的演变情况，必要时转入监护病房，以便能够及时根据病情变化采取相关有效措施。尽早鼓励并指导病人离床活动，以减少卧床并发症。
2 结果
内固定组56例，术后随访6～39个月，平均16个月;骨折愈合时间2.4～13个月，平均3.5个月。骨愈合51例（91%），畸形愈合5例（9%），再骨折4例（7%），死亡6例（10%）（住院期间1例）未出现骨坏死和骨不连。同期观察非内固定对照组19例，骨愈合16例（84%），畸形愈合6例（32%），骨不愈合3例（16%），再骨折3例（16%），骨坏死1例（5%），死亡5例（26%）。上述两组经χ 2 检验P<0.05，两组治疗效果差异有显著性，即内固定组疗效明显优于非内固定组。
3 讨论
早期内固定手术治疗非稳定型股骨粗隆间骨折是一积极有效的治疗手段。主要优点有:一是伤后初期骨折局部解剖关系仍较明确，移位骨片相连肌肉尚未明显挛缩，骨片边缘的纤维肉芽组织尚未明显形成，有利于骨折复位、固定和愈合;二是固定后骨折稳定，疼痛缓解，方便了病人早期活动，有利于预防并发症和控制原发病。Zuc kerman ［1］ 的研究表明，术前延迟手术超过3天，病人的死亡率将会增加1倍。因此只要病人情况允许，伤后宜尽早施行内固定手术。
切开复位内固定时，对骨折碎片多，重叠分离移位严重，预计术中整复固定困难的病人，处理时应遵循以下原则:（1）有效麻醉，肌肉松弛;（2）充分牵引，可借助撑开器于两主骨片间、或髂骨与远近段间进行牵引，必要时做臀肌止点部松解，以利复位，若能使用复位床则更为方便;（3）选择髋关节外侧切口，常做一个切口两个入路暴露骨折部，以利三维观察骨折移位和骨片分布情况;（4）复位时应先将复杂骨折变为单纯骨折，亦可先整复两主骨片后，再整复其他碎骨片，并用相应工具或材料维持复位，进行固定;（5）对小转子骨折，向上移位明显者，为了缓解髂腰肌的牵拉，复位时宜将伤侧髋关节屈曲外旋，以便骨折复位固定;（6）对有明显骨质疏松，骨缺损者，应予植骨以利于复位固定和骨愈合;（7）安装内固定多是在骨折解剖复位或功能复位的基础上进行，原则是越过骨折线穿针、拧钉、置板或捆绑钢丝，使诸骨片紧密结合成一体，获得稳定。
本组应用的内固定材料，主要依据骨折部影像或术中所见，特别应根据两主骨片骨折线走行方向而定;对骨碎片多但复位后较稳定的骨折，多采用“蛇头”型钢板固定;对不稳定型骨折则采用Richards或Jewett钉固定;对复位后再移位倾向较小的病例亦可采用多枚Knowels针固定。对内固定牢靠者，手术反应期后即可在伤肢不负重、有人监护下进行离床活动;对内固定薄弱者，仍可指导其早期在床上活动，待病人一旦能够借助人力和器具离床应尽早离床。上述治疗结果显示，本组骨不愈合、畸形愈合、再骨折和死亡率都低于同期非内固定对照组，也低于国外的相关报道 ［2］ 。因此我们认为早期内固定手术治疗股骨粗隆间骨折，能够减少骨折并发症，降低死亡率，改善病人的预后。
【参考文献】
1 Zuckermn JD，Skovron ML，Koval KJ，et al.Postoperative complications and mortality associated with operative delay in older patients who have fracture of the hip.Bone Joint Surg（Am），1995，77:1551.
2 Horowitz BG.Retrospective analysis of hip fractures.Surg Gynecol Ob-ster，1966，123:565.
作者单位:250031山东济南，济南市立四院骨外科