1 病例报告
患者，女，30岁，以往
月经规律，因停经2月余，无明显原因出现阴道少量流血2天，流血量增多伴下腹部坠痛0.5h于2003年10月8日2pm入院。患者平素身体健康，否认有心血管、血液系统疾病及相关病史，无明显毒物接触史，孕早期无
感冒及用药史，系计划内二胎，以往无流产、引产史。入院查体:T36.2℃，P72次/min，R17次/min，BP110/70mmHg，一般情况可，
贫血貌不明显，皮肤黏膜无出血点，双肺呼吸音清晰，心率72次/min，心音有力，律规整，无杂音。腹部平坦，肝脾不大，下腹部无压痛及反跳痛，无移动性浊音。阴道内见大量血迹，子宫如孕50天大小，质软，活动良好，双侧附件区未触及异常。B超示胚胎停止发育。血15A+BTCT及心电图检查均正常。入院后考虑流血量较多，查体后立即给予清宫术，
手术顺利，术中无异常不适感。术后数分钟患者突然述心悸，并偶感心前区刺痛，查体见患者焦虑不安，面色苍白，无汗，心率196次/min，律齐，血压无明显改变，床边心电图检查示为阵发性室上性心动过速，立即给予吸氧，安定10mg肌注，建立静脉输液通道，诱发恶心、呕吐以刺激咽喉反射，并行持续心电监护，约3min后心电图始由匀齐的室上速变为间歇性，即每隔3～4个正常波形后出现4～6个室上速波形，如此室上速波形逐渐减少，约持续2min后心律完全转复为窦性心律，转复后心率为84次/min，并示有心肌劳损改变，嘱卧床休息，继续吸氧，给予能量合剂静滴并应用抗生素预防感染，观察6h无任何不适要求出院，心电图示心肌劳损改变较前已有明显好转。随访1年余未再出现类似发作。
2 讨论 清宫术中对宫颈的牵拉及子宫壁的机械刺激所引起的神经反射与
人工流产一样，加之受术者术前及术中紧张及伤心失落等不良情绪的影响，易发生自主神经功能紊乱，导致各种类型
心律失常的发生，其中以迷走神经功能亢进引起的人工流产综合征为最多见，表现为面色苍白、大汗淋漓、血压下降、心动过缓、恶心、呕吐及胸闷，甚至晕厥、心跳骤停等，而以阵发性室上性心动过速为表现者甚为少见。本例患者既往无器质性心脏病史，而本次发作发生于清宫术后几分钟内，故考虑本次发作与清宫术直接相关。本例清宫术后表现不同于人工流产综合征之处在于以下几点:（1）表现为心慌偶伴心前区刺痛、焦虑不安及面色苍白，但皮肤黏膜干燥、无汗。（2）出现快速型心律失常，即阵发性室上性心动过速，而非心动过缓。其机制可能与自主神经张力改变致折返形成，使局部异位起搏点自律性增高所致。（3）发作时血压较前变化不明显。（4）虽然本次室上速发作系由清宫术引起，但适当刺激咽喉反射引起迷走神经兴奋对终止室上速依然有效。（5）室上速终止时心率呈逐渐变化，即由持续室上速图形变为室上速与窦性心律交替出现，且室上速图形逐渐减少，最后完全转复为窦性心律。（6）本例室上速发作虽由清宫术中对子宫颈及宫壁的机械刺激所导致，但不可以阿托品对抗，因为应用阿托品势必会导致室上速心率的进一步加快，加重室上速甚至会造成其他更为严重的心律失常。
由此看见，同一种刺激所导致的自主神经反射，其
临床表现可以完全不同，就像清宫术在绝大多数情况下可并发人工流产综合征，但也可以并发如阵发性室上性心动过速等其他心律失常，这就需要我们去认真观察、分析与判断，并给以及时正确的处理，才能进一步确保手术的安全性，不致造成严重后果。
作者单位:276300山东沂南，沂南县孙祖中心卫生院
作者：
张元慧 刘长仲 2005-7-13