点击显示 收起
室性心动过速是心血管内科常见的心律失常。其发病机制与临床表现较为复杂，它是心脏出现严重的电活动异常，如不及时处理将会发展室扑-室颤，甚至心跳停止。利多卡因是治疗室性心律失常的传统首选药物，即经济、快速、有效，常受到基层医生的青睐。我科曾用利多卡因治疗室性心动过速致心跳停搏1例，现将治疗体会报告如下。
患者，女，78岁，已婚，无职业。因“胸闷、心慌伴恶心、呕吐2h入院。既往有冠心病史，且反复发作室速病史，但平时未服用任何药物。查体： T 36.0℃，P 172次/min，R 20次/min，BP 80/50mmHg。神志清楚，端坐位，痛苦面容，四肢湿冷。双肺呼吸音清，心界明显左大，心率173次/min，律齐，杂音不明显，腹部阴性，立即给予心电监护，发现 QRS 增宽明显，心电图示:P波未见，心率173次/min，律齐，QRS 波间期为169ms，律整齐呈持续性。心电图示诊断为持续性室性心动过速。在心电监护下静推利多卡因50mg加生理盐水20ml缓慢推注。当推注到大约15ml后，患者突然出现抽搐，发生阿斯综合征。心电监护示 QRS 波呈直线，立即给予胸前区叩击，效果欠佳，呼吸也停止，马上给予面罩加压给氧，给予胸外心脏按压，静推肾上腺素1mg，并给予阿托品1mg。经持续给氧及胸外心脏按压5min后，心电监护上显示出有QRS波，心率逐渐达到了78次/min，患者呼吸也逐渐恢复，经心电图证实为窦性心律。2h后患者也已清醒并可正常交谈，且诉症状好转，查K+、Na+、Cl-、Ca2+ 正常，心肌酶谱偏高，CK-MB不超过正常上限2倍。因经济原因家属拒绝做心脏彩超检查，2天后出院。
讨论：利多卡因阻断开放状态的ⅠNa［1］。它对心脏的直接作用是抑制Na+内流，促进K+外流，主要作用与浦氏纤维和心室肌，降低4相除极坡度，从而降低自律性，明显缩短动作电位时程，相对延长有效不应期，降低心肌兴奋性，减慢传导速度，提高室颤阈［2］。它的作用有快速起效和终止的特点，特别对急性心肌缺血或及急性心肌梗死引起的室性心律失常有效，因预防性用药常能导致较高的病史率，并已禁止预防性应用［3］。在特殊情况下，利多卡因可抑制窦房结的自律性和传导系统的传导性。另外可能可抑制心脏交感神经活性［4］。因此，利多卡因最大的不良反应就是引起窦性停搏，尤其对于病态心肌重症心功能障碍和缺血心肌特被敏感，应用要谨慎。CAST 临床实验的结果证实，在心肌梗死后有室性期前收缩的患者，用抗心律失常药抑制室性期前收缩并不一定能改善预后，特别是不应使用I类抗心律失常药［5］。美国心脏病学院和美国心脏学会在ST段抬高急性心肌梗死的治疗指南中，在血流动力学稳定的室性心律失常的患者，静脉注射胺碘酮为首选，未推荐利多卡因的治疗［6］。利多卡因虽可应用室速，但应放在胺碘酮、普鲁卡因胺或索他洛尔之后。有心功能不全的病人首先考虑胺碘酮。血流动力学不稳定者应按室颤处理或电复律。对于反复发作室速者，可考虑电消融或植入性埋藏式复律除颤器［7］。
【参考文献】
1 Chahine M，Chen LQ，Barchi RL，et al.Lidocaine block of human heart sodium sdium channels experessed in Zeenopus oocytes.J Mol Cell Cardiol，1992，24:1231.
2 陈新谦，金有豫，汤光.新编药物学，第15版.北京：人民卫生出版社，2004，340.
3 沈洪，杜捷夫.国际心肺复苏和心血管急救指南2000系列讲座.中国危重病急救医学，2001，13(6):377.
4 Euegene Braunwald，陈灏珠(主译).心脏病学─心血管内科学教科书，第5版.北京:人民卫生出版社，2000，552-553.
5 中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会.抗心律失常药物治疗专题组 .抗心律失常药物治疗建议.中华心血管病杂志，2001，29(6)：323-324.
6 Antman EM，Anbe DT，Armstrong，PW，et al. ACC/AHA Guidines for the management of patients with ST ? Elevation myocardial infarction ? Executive Summary. Circulation，2004，110:588-636.
7 朱俊.恶性心律失常的处理.心脏病学实践2004-规范化治疗，2004，442-446.
作者单位： 443000 湖北宜昌，宜昌市第二人民医院
(编辑：齐 永)