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【摘要】 目的 观察探讨胸腰段椎体骨折合并神经损伤致瘫病人的治疗时机和治疗方法。方法 分析临床43例合并神经损伤的胸腰段椎体骨折病例资料。探讨该类损伤致瘫的治疗时机和治疗方式。结果 本组43例均随访1～3年，椎体后突成角畸形基本矫正，压缩椎体高度恢复。术中发现硬膜囊撕裂32例，同时合并马尾神经从裂口疝脱出9例，局部碎骨片嵌压脊神经11例。急诊手术32例，术后随访1年，神经功能均有恢复，1周内手术和1周后手术神经恢复较差，按照ASLA分级标准，A级9例仅有5例恢复到B级，其余不全损伤34例均有明显改善，其中28例完全恢复。结论 胸腰段椎体骨折合并神经损伤的治疗应在条件允许下急诊手术减压，越彻底越好，脊髓损伤恢复愈快，效果越好。同时应用椎弓根固定器具，对骨折脱位复位效果好，固定确实，以利脊髓损伤的恢复。
【关键词】 胸腰段椎骨骨折；截瘫；减压；内固定
我院自1999～2003年对临床43例胸腰段椎体骨折合并截瘫病例资料分析，需早期对损伤节段进行复位与坚强内固定、椎管减压、解除骨折对神经组织压迫、保护神经组织再损伤。取得了满意疗效。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组43例，男26例，女17例，年龄19～54岁，平均35岁。骨折部位：L116例，L24例，T1219例，T11、T12同时骨折4例，均合并神经损伤，完全性损伤9例，不完全损伤34例。根据ASLA脊髓损伤分级：A级9例，B级6例，C级24级，D级4例，合并肋骨骨折11例，合并血气胸6例，膀胱破裂1例，四肢骨折6例。
1.2 影像学资料 本组均行胸腰段X线片及CT检查，正位：可见椎体高度降低，椎体宽度变宽，部分病例合并椎板骨折，侧方脱位。CT检查可见椎体呈粉碎性骨折，骨折块四周裂开，向后崩裂的骨块进入椎管，压迫硬膜囊和神经根。
1.3 手术方法 采用硬膜外麻醉俯卧位，腹部垫空，减少术中椎管内静脉出血，首先在皮下注射1：500000肾上腺素盐水减少皮下肌肉出血。以伤椎棘突为中心，纵行切开皮肤、皮下组织15～20cm，紧贴棘突两侧切开腰背筋膜和棘突骨膜，用骨膜分离器行椎板骨膜下分离，两侧剥离骶棘肌至横突。彻底止血，充分显露椎板、小关节、横突，采用后路径椎弓根系统内固定［1］（RF系统11例，AF系统32例），在伤椎上下相邻椎体椎弓根钻孔，经导针探后插入4枚克氏针，透视证实位置正确后拧入4枚椎弓根钉。切除伤椎椎板、相邻上位椎体下1/2椎板，后路彻底减压，安装内固定系统，同时行撑开，前突复位，复位完成后探查椎体复位情况，若发现仍有骨块突入椎管，可用脊髓拉钩向前挤压和锤击使骨块复位，若仍有困难，可拆除一侧连接杆，切除伤椎一侧椎弓根，经后外侧减压，减压后再安连接杆，经伤椎一侧椎弓根行椎体内植骨，最后取自体髂骨行后外侧植骨融合［2］，也可以用切除的棘突、椎板作为植骨材料，若硬膜囊有撕裂，尽可能术中修补。
2 结果
本组43例均随访1～3年，椎体后突成角畸形基本矫正，压缩椎体高度恢复，术中发现硬膜囊撕裂32例，同时合并马尾神经从裂口疝脱出9例，局部碎骨片嵌压脊神经11例。急诊手术32例，术后随访1年，神经功能均有恢复，1周内手术和1周以后手术神经恢复较差。按照ASLA分级标准，A级9例仅有5例恢复到B级，其余不全损伤34例均有明显改善，其中28例完全恢复，4例神经功能无明显恢复。
3 讨论
3.1 手术时机 胸腰段椎体骨折合并神经损伤的手术时机有很多争议，笔者主张尽早手术，本组病例不多，但仍可看到手术时间越早，神经功能恢复的程度越好。胸腰段椎体骨折合并神经损伤，类型有脊髓伤，同时也有马尾神经和局部神经根的损伤。在基层医院MRI尚不能普及，无法肯定脊髓是否横断，若条件允许，应急诊手术骨折复位、减压，解除对脊髓和神经的压迫，特别是马尾神经和局部神经根的损伤基本为挤压和牵拉伤，解除压迫后恢复理想，若不能及时解除压迫可能转化为不可逆性改变，胸腰段椎体骨折合并神经损伤致截瘫原因主要为脊髓的损伤，马尾神经和局部神经根若能很好的恢复，患者可恢复不同程度的行走功能。对硬膜破裂疝患者早期使疝出的神经组织复位、修复硬膜有利于神经的恢复。
3.2 治疗目的 脊椎骨折并截瘫患者的手术治疗目的主要有：（1）彻底减压，以促进神经功能的恢复。（2）骨折复位内固定，植骨融合，重建脊柱的稳定性。手术时所有对神经根脊髓压迫的因素都应去除，必要时行侧前方减压，在减压的基础上再利用内固定重建脊柱的稳定性。植骨是远期效果的保证，一般患者经椎弓根行椎体内植骨，同时行后外侧植骨，行侧前方减压的患者行椎体内植骨和上位椎体内的植骨和单侧的后外侧植骨，早期手术可矫正脊柱前后移位和后突畸形，大部分骨折可得到复位。同时可应用RF、AF复位固定前、中、后三柱，固定可靠。具有钉的轴向牵伸及钉的扇形张开力的优点内固定装置最合理，效果最满意。
3.3 术后处理 常规应用抗生素5～7天，卧床4～6周，早期床上进行腰背肌的功能锻炼，不全瘫痪患者在支具保护下渐进性扶拐下床活动，配合理疗、针灸、按摩等康复措施，使脊髓损伤恢复。
【参考文献】
1 何飞,黄河,王云,等.后路经椎弓根内固定治疗腰椎骨折.临床骨科杂志，2004，7（4）425－426.
2 夏群，徐宏山，张继东，等.胸腰椎爆裂骨折手术入路的选择.中华骨科杂志，2004，12（24）718－722.
作者单位： 473000 河南南阳，南阳市骨科医院
(编辑：若 木)