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【摘要】 目的 进一步提高腹部闭合伤肠破裂的诊治水平。方法 对本院3年来收治的60例腹部闭合伤肠破裂病人的诊治情况进行回顾性分析。结果 治愈58例，死亡2例，其中并发切口感染6例，粘连性肠梗阻3例。结论 早期诊断，严密观察，及时手术，选择合理的手术方式，彻底冲洗腹腔，放置有效的引流，强有力的抗生素及营养支持治疗是减少并发症，降低死亡率的重要因素。
【关键词】 腹部闭合伤；粘连；引流
腹部闭合性损伤肠破裂是临床中常见的脏器损伤，随着建筑及交通业的发展，此类病人有增多之势。现将本院在2002～2005年收治的60例腹部闭合伤肠破裂病人的诊治情况分析报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组60例，男46例，女14例；年龄12～78岁。伤后入院时间：最短0．5h，最长48h。致伤原因：车祸伤32例，撞击伤16例，坠落伤10例，其他意外伤2例。脏器损伤情况：十二指肠破裂2例，小肠破裂46例，结肠破裂12例，其中合并胃破裂2例，肝破裂4例，脾破裂4例，肾破裂1例，胰腺破裂1例，膀胱破裂2例。临床表现：全组病例均有不同程度的腹痛及腹膜刺激症状，术前均行腹腔穿刺，阳性54例，阳性率90%。X线检查腹腔游离气体44例，阳性率73．3%。
1.2 治疗方法及结果 本组均行手术治疗。其中行肠修补术48例，肠段切除吻合术6例，肠修补加肠部分切除吻合术4例，2例十二指肠破裂均行修补加胃空肠造瘘、十二指肠减压术。其中结肠破裂12例中，8例破口较小、腹腔污染轻的，行一期修补术；4例损伤及污染严重的行二期手术治疗。同时对合并其他脏器伤进行了手术处理。术后发生切口感染6例，粘连性肠梗阻3例，死亡2例，死亡原因为创伤性及感染性休克致多器官功能衰竭（MOF）。
2 讨论
2.1 腹部闭合伤中肠破裂的发生及漏诊率较高，究其原因 (1)较小的肠管破口易被外翻的黏膜、凝血块、食物残渣及粪块堵塞，肠内容物暂不外溢，伤后可无明显腹膜刺激症状；(2)肠壁挫伤或非全层裂伤、血肿形成、系膜血管分离，早期腹膜刺激症状可不明显，待发生血运障碍出现肠管坏死穿孔后才出现明显腹膜炎症状；(3)合并颅脑及其他部位严重损伤，腹部症状被掩盖；(4)小儿及高龄病人查体不合作、反应性差，易漏诊。为此，要做到早期正确诊断，避免漏诊，笔者认为应注意以下几点：(1)详细询问外伤史。(2)全面细致体检。注意腹壁伤痕、压痛部位、范围、程度、有无腹膜刺激征及移动性浊音、肝浊音界、肠鸣音变化等。(3)重视腹腔穿刺。选择合适的穿刺部位，多方向反复穿刺，可提高阳性率。要仔细观察穿刺液的性质，有无食物残渣、粪渣或胆汁染色。若穿刺阴性，又高度怀疑肠管损伤者，采用腹腔灌洗，有报道阳性率达98%［1］。(4)合理有效的辅助检查：X线检查可发现膈下游离气体、腹膜后积气及腹腔积液。对闭合性腹外伤，若气腹征阳性，则能确诊空腔脏器破裂，应作为常规检查手段［2］。(5)密切观察病情变化。对早期因精神紧张、查体不合作、症状及体征不可靠病人，不能轻易放过，要严密观察，以防漏诊。本组1例多发骨折病人，因肠破裂漏诊，观察不周而最终导致死亡，教训惨痛。
2.2 早期手术及选择合理的手术方式是提高治愈率、减少并发症的关键术前应积极做好各项准备，输血、输液、纠正休克，应用抗生素等。对具有下列情况者应进行剖腹探查：(1)伤后持续剧烈腹痛，腹膜炎症状逐渐加重；(2)腹透有膈下游离气体或腹膜后积气；(3)腹腔穿刺阳性。术中探查应全面细致，特别应注意隐蔽和易被忽视的部位，如腹膜后十二指肠、结肠肝脾区以及直肠等。对较大的腹膜后血肿、积气、胆汁染色要切开腹膜探查，以免漏诊［3］。具体术式的选择应遵循肠管破裂修补、横断吻合、坏死切除的原则，尽量保留健康肠管。对血运障碍、一时难以判断活力或修补后有可能造成肠腔狭窄的应果断行肠切除术。对腹膜后十二指肠损伤，应行修补加胃空肠造瘘，进行有效的十二指肠减压，或行十二指肠憩室化手术。对结直肠破裂，如伤后时间不超过8h，病人一般状况良好，腹腔污染轻，合并其他脏器损伤不重者，可行一期修补术。否则应行结肠造口，待全身情况好转后再行二期手术治疗，以防止肠瘘的发生。另外，术中彻底冲洗腹腔及放置有效的引流可减少术后腹腔感染及毒素吸收，减少肠粘连的发生。术中及术后应用有效的抗生素，加强营养支持治疗，对于减少并发症、降低死亡率有重要作用。
【参考文献】
1 洪德飞.诊断性腹腔灌洗的临床应用.急诊医学，1997，6：124-126．
2 姚元章.闭合性腹部损伤的影像学诊断价值.中国实用外科杂志，2004，7：421-423．
3 黄洁夫.腹部外科学.北京：人民卫生出版社，2003，144-146．
作者单位： 266021 山东青岛，青岛市骨伤医院外科
(编辑：邓 锋)