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【摘要】 目的 探讨胸腰椎骨折病例前后路重建的疗效。方法 对58例胸腰椎骨折病例分别采用前后路固定，对治疗结果做出综合评价。结果 所有病例椎体高度恢复满意，植骨融合率达100%，神经功能改善。结论 对胸腰骨折病，术前进行正确的伤情评估，制定合理手术方案，可获得满意疗效。
【关键词】 胸腰段骨折；前路；后路
The analysis of clinic curative effects of anterior and posterior surgical rebuilding in thoracolumbar fractures
LI Xin-zhong,CHEN Dao-yun,OUYANG Min-sheng.Department of Orthopaedics.359th Hospital of PLA,Zhenjiang 212001,Jiangsu,China.
【Abstract】 Objective To discuss the clinical curative effects of anterior and posterior surgical rebuilding in thoracolumbar fractures.Methods The comprehensive evaluation about curative effects is given to the fifty-eight thoracalumbar fracture patients treated by anterior and posterior operation respectively.Results All the patients are concerned get a satisfactory recovery in height of vertebrae body and neural functions,the spinal fusion is upgraded to 100%.Discussion The accurate traumatic evaluation and design a reasonable surgical project in pre-operation is vital important to get a satisfactory curative effects in thoracolumbar fractures.
【Key words】 thoracolumbar fractures；anterior operation；posterior operation
胸腰椎骨折常伴有不同程度的脊髓损伤，损伤机制复杂。早期复位、解除脊髓神经组织的压迫、固定损伤脊柱节段、对保护脊髓免受再损伤及促进脊髓神经功能的恢复是十分必要的［1，2］。统计本院自2000～2005年收治胸腰椎骨折病例资料完整的58例，分别采用前路、后路术式，取得满意疗效，现总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组共58例，男35例，女23例，年龄17～65岁，平均38岁。致伤原因：高处坠落伤23例，车祸18例，塌方损伤5例，其他意外损伤12例。损伤节段：T115例，T1218例，L124例，L25例，多节段损伤6例。损伤后手术时间：3日内手术10例，1周内手术32例，2周内手术16例。其中后路行FJ固定16例，AF固定5例，RF固定4例，GSS-Ⅱ固定15例，前路行Z-plate固定18例。
1.2 临床表现 本组病例，入院后常规行腰椎正侧位X线片及腰椎CT检查，骨折分型：屈曲压缩型28例，椎体爆裂骨折18例，骨折脱位12例。神经损伤采用Frankel分级：A级16例，B级18例，C级11例，D级13例。
1.3 术后处理 术后抗生素应用1周，24～48h拔除引流皮片，卧床休息3个月，3个月后佩戴腰围或高分子背架下地活动。
2 结果
本组病例均得随访，随访时间5～30个月，平均14个月；18例行前路减压、复位、椎体间植骨加Z-plate钢板固定；余40例病人行后路减压，横突间、小关节突间植骨，分别采用FJ、AF、RF、GSS-Ⅱ固定。前路手术的病人椎体高度恢复达解剖复位，植骨融合率100%，术后无椎体塌陷现象；神经功能按Frankel分级，都有1～3级的改善。后路手术病例，平均椎体高度恢复达95%，植骨融合率100%，术后残留腰背部痛者有8例，后凸畸形5°～7°各1例，神经功能获得部分恢复。
3 讨论
胸腰段骨折，椎体压缩、爆裂、骨折块后移、压迫硬膜囊造成脊髓或马尾神经损伤，是截瘫的主要原因。手术目的是彻底减压、稳定和恢复脊柱生理曲度，为脊髓或马尾神经损伤的恢复创造稳定的环境。术前应根据病人的症状、体征及影像学资料，测量椎体后缘高度、椎弓根间距以及椎管侵犯的程度，综合分析伤情，制定手术计划，对手术疗效做出准确的评估。
3.1 前后路减压及椎管重建 对胸腰段骨折合并脊髓损伤者，积极进行椎管减压同时进行有效固定和植骨融合已成为共识。特别是椎体压缩大于50%时，脊柱不稳，单纯进行减压手术常遗留不同程度的后凸畸形，脊柱失稳，继发黄韧带肥厚，小关节增生，椎管狭窄，并不利于脊髓损伤的恢复。
生物力学研究表明，椎体皮质骨的应力主要集中于椎弓根周围，椎体松质骨的应力主要集中于临近终板处的中央部分。椎体处的剪切力高于椎板，椎体上缘的张力高于椎体下缘［3］。因此，能有效地控制三维方向的剪切力，术中进行适当撑开，利用后纵韧带的张力将骨折块复位。但当椎管容积严重侵犯时，后纵韧带均有破损，故难以达到骨折块复位的目的。对陈旧性胸腰段椎体骨折，骨折块突入椎管＞35%，可从后路使用“协和环钻”从骨折椎体椎弓根进入进行骨嵴切除减压［4，5］。多数学者认为对于椎管侵犯大于35%及后突畸形程度明显的爆裂性骨折一般选择前方入路［6，7］。这是由于前柱损伤始发机制而造成的，故在治疗上采用前路撑开固定的方法，要比后路牵引固定的方法更合乎生物力学。前路手术可以进行椎管减压，去除椎管内致压物、复位、植骨重建前、中柱结构及内固定一次完成。不需牵拉脊髓神经且植骨充分、确实，利于融合［8］。由于脊柱压应力区主要在前、中柱(负载90%轴向应力)，张应力区位于后柱。据Wolff定律：新生骨的内部结构将按照所受应力而重塑。经前路减压固定，属于短节段融合固定，仅限于3节椎体和2节椎间盘范围内的融合，保留了脊柱其他节段的活动度，对术后康复治疗有利。
3.2 植骨融合 植骨融合是脊柱骨折的治疗原则之一，植骨的方法牢固与否，直接关系到保持椎体高度、生理曲度的永久恢复。治疗胸腰椎骨折，必须考虑融合的节段和所需采取的入路。术后应保证既能坚强的内固定又能允许病人早期下床活动。正确的固定基本原则是：使内固定系统和骨折部位间的载荷能维持内固定间骨折块的位置以利于愈合。以前多用Harrington及Luque技术长节段固定，此类固定易导致脊柱运动节段的丢失，现已较少应用。现在椎弓根技术进行前后路短节段固定手术，有利保存脊柱的活动。Alanay等［9］认为，经椎弓根椎体内植骨，并不能防止断钉、断棒，但能增加椎体内骨强度，减少椎体骨质丢失及矫正度的丢失。Leferink［10］、De Boeck等［11］认为，为防止晚期内固定疲劳以及椎体塌陷、矫正度丢失，需进行有效的椎体内植骨重建。
笔者的经验是前路手术，以髂骨外板行椎体后缘植骨，重建椎管，既增强脊髓保护作用，又可防止碎骨折块或植入骨移位，再次侵犯椎管，更有利于椎体与椎弓的连接融合，达到永久稳定。前路内固定时，将上下椎体撑开的同时，观察两间隙前纵韧带的张力，在有张力下植入髂骨、肋骨支撑，松质骨充填其间隙，钢板内固定，既有利于植骨块的稳定，又可达到椎体高度的完全恢复。
【参考文献】
1 Chiba M,Mclain RF,Yerby SA,et al.Short-segment pdicle instrumentaion: biomechanical analysis of supplemental hook fixation.Spine,1996,21(3):288-294.
2 Benzel EC,Ball PA.Management of low lumbar fractures by dorsal decompression,fusion,and lumbosacral laminar distraction fixation.J Neurosurg,2000,92(2suppl):142-148.
3 Hongo M,Abe E,Shimada Y,et al.Surface strain distribution on thoracic and lumbar vertebrae under axial compression.The role in burst fracture.Spine,1999,24(12):1197-1202.
4 叶启彬.胸腰椎脊柱骨折治疗的进展与问题.中国矫形外科杂志，2000，7(10)：1013-1014.
5 杜心如，肖增明，叶启彬，等.经椎弓根环钻减压治疗陈旧性胸腰椎骨折(附26例报告).中国医学科学院学报，1999，21(4)：273-276.
6 区国集，林宇宁，陈友明，等.胸腰椎骨折前后路手术选择的探讨.军医进修杂志，2005，28(2)：26-28.
7 Dunham CM,Bosse,MJ,Chancy TV,et al.Ractice management guide lines for heoptimaltiming of long bone fracture stabilization in polytraumapatients.the EAST practice management guidelines work goup.J Trauma,2001,50(5):958.
8 Kaneda K,Taneich H,Abumi K,et al.Anterionde compression and stabilization with the kandadevice for thoracolumbar burst fractures associate with neurololgical.Bone Joint Surg(AM),1997,79:69.
9 Alanay A,Acaroglu E,Yazici M,et al.The effect of transpedicular intracorporeal grafting in the treatment of thoraclumbar burst fractures on canal remodeling.Eur Spine J,2001,10(6):512-516.
10 Leferink VJ,Zimmerman KW,Veldhuis EM,et al.Thoracolumbar spinal fractures:radiological resusts of transpedicular fixation combined with transpedicular cancellous bone graft and posterior fusion in 183 patients.Eur Spine J,2001,10(6):517-523.
11 De Boeck H,Opdecam P.Split coronal fractures of the lumbar spine.Treatment by ollsterior internal fixation and transoedicular bone grafting.Int Orthop,1999,23(2):87-90.
作者单位： 212001 江苏镇江，解放军第359医院骨科
(编辑：石 岚)