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肺性脑病是肺心病的严重并发症之一，近年来肺性脑病也是老年人的常见病、多发病，临床症状多不典型，病情多危重，容易漏诊和误诊，应该引起重视。现将我院1994～2004年近10年住院诊治的老年肺心病患者168例中，并发肺性脑病48例的临床资料及治疗体会报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组老年肺性脑病患者48例，男40例，女8例，年龄65～89岁，平均76.2岁。其基础疾病为：慢性支气管炎、慢性阻塞性肺气肿37例，肺间质纤维化4例，支气管哮喘3例，支气管扩张2例，慢性肺结核2例，均为住院诊治的患者，诊断符合《全国第三次肺心病专业会议》修订的肺性脑病标准。
1.2 临床表现 咳嗽、咳痰48例(100%)，呼吸困难36例(75%)，发热34例(70.831%)，Ⅱ型呼吸衰竭29例(50%)，右心衰竭23例(47.97%)，合并高血压31例(64.58%)，冠心病28例(58.33%)，糖尿病18例(37.5%)。神经系统表现：头痛27例(56.25%)，反应迟钝25例(52.08%)，昏迷22例(45.83%)，精神症状15例(31.25%)，不同程度肢体瘫痪13例(27.03%)。
1.3 治疗方法 48例肺心病并发肺性脑病患者，在积极控制呼吸道感染、保持呼吸道通畅、止咳、祛痰、持续低流量吸氧、强心、利尿、血管扩张剂等治疗原发疾病的基础上，并给予抗凝、肾上腺皮质激素、呼吸兴奋剂及纠正酸碱失衡等其他对症治疗。
1.4 结果 病情稳定和好转31例(64.58%)，死亡16例(33.3%)，病情恶化自动出院1例(2.08%)。
2 讨论
老年肺性脑病是由慢性肺心病，呼吸功能衰竭导致缺氧和二氧化碳潴留引起的神经、精神障碍综合征。其发病率为30%，死亡率高达40%左右［1］。本组调查老年肺心病患者168例中，并发肺性脑病48例(28.57%)，死亡16例(33.3%)，与国内报道大致相同。肺心病呼吸道阻塞加重引起二氧化碳潴留、低氧血症以及酸碱失衡是肺性脑病的最主要病因。由于缺氧和二氧化碳潴留可以造成酸碱失衡，从而使循环功能受到影响，出现脑水肿，导致中枢衰竭，所以预防和早期治疗肺心病至关重要。肺性脑病患者呼吸中枢对二氧化碳反应性降低，低氧血症成为对化学感受的唯一因素。因此采取低流量给氧是维持呼吸兴奋的重要措施。
老年肺性脑病临床上除呼吸衰竭的表现外，突出表现为脑功能不全的神经、精神症状，国内报道发生率1.0%～34.3%，这与缺氧、二氧化碳潴留、低渗性脑病、代谢性碱中毒、脑动脉硬化等有关［2］。其临床症状不典型，缺乏原发疾病的典型表现，有的仅表现为头晕、乏力、精神差、表情淡漠、嗜睡甚至昏迷等，慢性肺心病患者，当出现神志、精神改变，用一般原因不能解释时，要考虑肺性脑病的可能，应及时做各项核查，做到早期发现，早期诊断，早期治疗，避免延误诊断及治疗。
临床观察发现肺性脑病患者都有血红蛋白增高，致使血液粘稠度增加，血粘稠度增高是发生本病的重要危险因素，易引起微循环障碍，甚至发生小血栓形成。使用肝素通过选择性抑制Ⅹa因子与凝血酶，预防纤维蛋白的形成，达到抗凝效果。
肺部感染是加重肺心病的重要危险诱因，老年肺性脑病一半是由肺部感染引起，本组48例患者(100%)有呼吸道、肺部感染症状，在治疗过程中合理使用抗生素是治疗的关键环节，特别是早期有效控制感染，可防止因感染导致机体功能失代偿而出现呼吸衰竭的肺性脑病。根据近年来文献报道及我院临床经验，由于抗生素的广泛应用，院内及院外感染的病例易发生抗生素耐药，在治疗过程中抗生素应用也要采取个体化，主要根据痰培养寻找敏感的抗生素品种。另外，院外感染中支原体感染也呈上升趋势，应引起临床医生警惕，治疗最好依据药敏试验选择，相关检查确定后，可应用红霉素或阿奇霉素。
其他治疗中，应重视肺部基础疾病的治疗，纠正缺氧和二氧化碳潴留，保持气道通畅，解除支气管痉挛，清除痰液和脑水肿，持续低流量给氧(1～3L/min)，使氧分压保持在60mmHg，血氧饱和度在90%以上，必要时对危重患者及时采用气管插管、气管切开及人工呼吸机的应用，血气监测调节呼吸机频率，待患者苏醒后血气监测下尽早撤机。
做好预防，增强机体免疫力。对65岁以上老年人，尤其是有慢性肺胸疾病的易感高危人群，在流行病前可用流感疫苗、肺炎链球菌疫苗，肌注核酪、唯尔本、斯奇康注射液，口服必思添等药物，以提高患者的抗病能力。
【参考文献】
1 李奇林，蔡学全，宋于刚.全科急救学.北京：军事医学科学出版社，2001，149.
2 刘幼硕.老年人慢性肺源性心脏病.中华老年医学杂志，2004，9：678.
作者单位： 430070 湖北武汉，广州军区武汉总医院
(编辑：石 岚)