点击显示 收起
患者，男，18岁，因咳嗽乏力2个月伴右肺内炎性阴影，就诊于我科门诊，因痰涂片（+），痰Bactec培养（+），对雷米封（H）、利福平（R）、吡嗪酰胺（Z）、乙胺丁醇（E）四药均敏感。确诊为肺结核。从2006年6月3日开始HRZE四药规律抗痨，接受抗痨第1个月，咳嗽、乏力等症状好转，痰菌转阴，临床症状明显改善。但第2个月时，无明显诱因出现发热，出现左侧胸腔积液，体温最高可达40℃，故前往北京市胸科医院住院对症及抽液治疗，但仍有午后发热、轻咳，少量白粘痰等。2006年8月1日为进一步诊治遂转来我科。患者既往体健，否认肝炎病史，否认输血史，否认SARS及禽流感病史。否认药物过敏史，入院查体：T 374℃，神志清，精神可，全身淋巴结未触及肿大，左侧胸廓略塌陷，左下呼吸音低，右肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音，心率：80次/min，律齐，无杂音。腹平软，肝、脾肋下未触及，双下肢无水肿。辅助检查：X线胸片示骨性胸廓，双侧不对称，左侧塌陷，肋间隙变窄，气管居中，双肺纹理紊乱，右肺中上可见大片不规则炎性影，右中叶靠近肺门处一30cm×40cm结节影，内有一透亮区，左肝透过度降低，左肋膈角模糊，右侧肋膈角锐利，心影无扩大。化验：血TB-Ab（+），38KDa抗体（+），ESR：40mm/h，乙肝五项HBsAg(-),HBsAb(+),HBeAg(-),HBeAb(-),HBcAb(-),血糖、血脂、肝功分析均在正常范围内，肾功UA 107mg/dl（正常为小于70mg/dl）。痰抗酸染色（+）×3,2006年8月2日行胸部CT检查与2006年7月7日比较示病灶较前范围增大。入院诊断：（1）继发性肺结核（上/）培（+），初治，进展期；（2）结核性胸膜炎，左侧胸腔积液。
入院后继续给予HRZE规律抗痨，辅以保肝对症治疗，1个月后临床症状明显好转，无发热，无明显咳嗽、咳痰，体重增加，化验：痰菌阴转，ESR：20mm/h，复发胸片病灶较入院时有所吸收，B超复查提示胸腔积液吸收。
讨论：该患者在四药规律化疗1个月后出现高热，对侧胸腔出现积液，胸部X线病灶增加，范围增大，痰菌复阳，血沉加快，住院过程中曾考虑是否为耐药患者，但经过继续1个月的相同方案的治疗，患者病情明显好转，无发热，无咳嗽、咳痰，辅助检查：胸片示病灶吸收，B超示胸腔积液吸收。所以我们考虑为类赫氏反应。类赫氏反应是化疗中的“暂时恶化”。目前多数学者认为，应用以HR为主的强力化疗方案后，使大量的结核菌在短期内被杀死，大量的死菌、菌体的游离成分如蛋白质、磷脂质、肽糖是炎症反应和免疫系统的强烈诱导剂，这些物质作为抗原，使已处于高敏状态的肺、淋巴结、浆膜、脑膜，与脑组织发生更高的变态反应，导致肺部病灶增多或扩大，即病灶周围炎，肺外组织出现病态反应。这种变化不是抗结核药物本身的直接反应，而是药物杀死结核菌后，大量特异性抗原在已处于高敏状态的机体内引起更高的变态反应，类似于躯梅疗法所致的梅毒恶化，即Herxheimer’s反应，在抗结核治疗中的恶化现象，称为类Herxheimer’s反应［1］。类赫氏反应的发生率约为13%［2］。通过本例，我们想提醒年轻临床医师，在排除感染、药物反应而出现病情恶化，没有痰培养等证实为耐药者不要轻易调整化疗方案，在强有力抗结核治疗同时加用激素，可减轻类赫氏反应。
【参考文献】
1 张敦熔结核病新概念北京：中国农业科技出版社，1995，226-228
2 姚小英，张利诚，黄奕娟结核病化疗过程中出现类赫氏反应20例分析中国防痨杂志，2003，4：128
作者单位： 102308 北京，京煤集团总医院结核科
(编辑：黄 杰)