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【摘要】 目的 总结腹部脏器闭合性损伤的诊治方法。方法 回顾性分析了79例腹部闭合性内脏损伤病人的诊治情况。结果与结论 提出了腹部闭合性损伤存在的“时相性”；强调对不典型病例临床仔细观察和重复使用特殊检查的重要性；不宜把腹腔穿刺阳性作为剖腹探查的绝对指征。
【关键词】 闭合性损伤 时相性 腹腔穿刺 剖腹探查
腹部闭合性损伤常合并内脏损伤，早期正确诊断和及时合理的处理特别重要［1］。我院从1999年10月～2003年8月共收治79例闭合性腹部内脏损伤病人，现对其诊治情况进行回顾性分析。
1 临床资料
1.1 一般资料 男67例,女12例，男女之比5.5：1;年龄3～75岁，平均32岁。
1.2 致伤原因 交通事故54例，坠落伤21例，斗殴伤4例。
1.3 损伤种类 单一脏器伤71例，2个以上脏器伤8例。79例内脏伤中损伤脏器88例次（见表1），其他部位复合伤21例，共78处（见表2），本组未计单纯性腹壁损伤病例。表1 79例腹部内脏损伤分布情况 表2 21例其他部位复合伤分布情况
1.4 治疗情况 79例腹部内脏损伤中非手术治愈2例（为Ⅰ级脾损伤，边缘性被膜下破裂）；2例外伤性肝破裂及腹内多脏器损伤导致失血性休克，多系统器官功能衰竭（做尸检证实），于入院后约10min就死亡，来不及手术；其余75例均行开腹手术。脾切除37例（其中有26例同时做自体脾组织移植），脾修补2例；肝损伤手术的21例中做肝破裂修补的18例，1例破裂口很浅短，已凝血，未做处理，2例做肝左叶不规则切除术；小肠损伤7例中，做破裂修补2例，损伤段小肠切除吻合2例，3例小肠轻度挫伤未做处理；结肠损失一期修补1例，1例做肠外置，因腹膜后严重感染术后2天死于感染性休克、多系统器官功能衰竭；肠系膜损伤5例中，做肠系膜破裂修补2例，其余3例无需处理（为挫伤、小血肿、小破口）；腹膜后血肿8例中，做血肿探查并清除血肿1例，其余均未手术处理；膀胱破裂2例均做修补。
1.5 结果 79例中治愈76例，治愈率96.20%，死亡3例，死亡率3.80%。手术75例，治愈74例，手术治愈率98.66%。腹腔穿刺阳性，开腹后无需处理共7例，占9.33%。
2 讨论
我院地处川南丘陵山区，民工坠落伤发生率一直较高，交通事故也日益增多，造成腹部闭合性损伤呈逐年上升趋势。现依据本组病例诊治情况对腹部闭合性损伤的早期诊断、术中处理要点进行讨论。
2.1 影响腹部闭合损伤早期诊断的因素 腹部闭合性损伤多由钝性暴力引起,致伤因素和机制繁杂，且有鲜明的“时相性”，有时必须连续密切观察伤情变化，重复使用各种检查手段，才能减少误诊和漏诊。
2.1.1 影响腹部闭合损伤早期诊断的“时相性”
早期伤情不明显：空腔脏器破裂口不大，肠壁肌肉痉挛，食物残渣及凝血块堵塞，患者腹痛不显著；肝脾实质脏器包膜下破裂；空胃穿孔化学性消化液漏出少；伤后早期腹膜炎不明显，24～28h才出现全身中毒症状，表现为严重肠麻痹和胀气；腹膜后的十二指肠、胰腺损伤；结肠破裂以及创伤性膈疝等早期表现均不明显，必须要有丰富的临床经验和详尽的临床观察和分析，才能尽早做出诊断。
腹外严重损伤及并发症掩盖病情：腹外其他部位的严重损伤，如严重颅脑损伤或腹部损伤并发心源性休克等掩盖了腹部症状、体征，转移了医患双方对腹部的注意力，延误了腹部内脏损伤的早期诊断。本组腹膜后结肠破裂1例系车祸伤致全身多处骨折，伤后送到某骨科医院，伤后第3天才转来我院，经反复腹穿及腹部CT检查明确诊断后手术，但为时已晚，终因腹膜后严重感染、休克而死亡。
医护人员的主观臆断：对一些致伤原因比较简单，入院时伤情又比较轻的病人，医护人员容易产生主观臆断的心理，认为不可能产生内脏损伤，因而对腹部的症状体征观察不仔细或过分依赖特殊检查结果，或存在等待、侥幸心理等均可导致延误诊断，丧失最佳手术时机。本组遇到1例俩朋友开玩笑见面时拳击左上腹后入院的病人，当时无明显内出血表现，医患双方均认为问题不大，病人签字后离院，回家后5～6h病情加重速送来院，经腹穿抽出不凝血液，急诊做脾切除才挽救了生命。
2.1.2 多发伤、复合伤的影响 复合伤是指两种或两种以上致伤因素作用于同一个体所致的损伤，多发伤则是多个部位或器官同时发生的损伤。本组死亡的3例均属多发伤。复合伤多数病情险恶、休克严重或伴有意识障碍，对腹内脏器损伤的诊断有负面影响，特别是意识不清者，不能诉说受伤情况，腹部体征不突出时，极易漏诊或延误诊断。
2.2 腹部闭合性损伤早期诊断的体会
2.2.1 克服影响因素，严密观察病情 接收腹部闭合性损伤的病人，在诊断时要克服前述几种因素的影响，最有效的方法是提高警惕，凡是对车祸伤、坠落伤等病人，均应想到有腹内脏器损伤的可能，特别是伤后早期症状体征不明显的病人一定要严密观察病情，切不可掉以轻心，要详细询问病史，反复检查腹部情况和做特殊检查，特别是要反复做腹腔穿刺。
2.2.2 边救治边做检查 对损伤严重的病人首先要处理对生命威胁最大的损伤，如开放性气胸、张力性气胸、颅内高压、颅内急性血肿、脑疝、失血性休克等。医护人员要密切合作，首先维护循环呼吸功能，在护士建立静脉输液通道，快速补充血容量等的同时，医生简要询问病史，重点查体后做出初步诊断，根据病情做出特殊检查项目安排。
尽早做腹穿刺：腹腔穿刺是诊断腹内脏器损伤最简便、安全可靠的重要方法，李留峥等［2］报道阳性率可达91.5%，本组79例均做了腹穿，阳性率达93%，对高度怀疑腹内脏器损伤而腹穿阴性者可在B超检查引导下穿刺抽液，本组做了3例均为阳性。腹腔穿刺灌洗（DPL）对少量出血，灌洗液做碱性磷酶测定，对早期空腔脏器破裂有诊断价值，本组做了5例均为阳性。
B超检查：B超对腹部实质性脏器损伤的判断灵敏度高，具有无创伤、简便、经济的特点，特别是手提式B超机可在病室床旁操作，不搬动病人，很安全。B超还可监测腹腔内积液（血）的变化，监测被膜下肝脾破裂的积血情况。本组2例脾破裂就是在B超监测下决定手术而治愈。
其他检查：其他检查要根据病人的伤情和血循环动力学情况而决定，如病情允许，合并颅脑损伤，应首先选CT或MRI，胸腹部损伤首选X线摄片，骨盆骨折、腹膜后血肿、腹膜后脏器损伤首选CT检查。
2.3 腹部闭合性损伤的治疗原则
2.3.1 必须注重重伤员全身治疗 包括：复苏、纠正代偿性休克和隐性休克。生命体征监护和脏器功能的支持，必须在ARDS和多系统器官功能衰竭出现前进行预防性治疗，本组亦有教训。
2.3.2 不宜把腹穿阳性作为剖腹探查的绝对指征 要加强伤情估价，在不遗漏重要损伤的前提下，降低阴性探查率。在我国现有的诊断手段情况下，特别是基层医院，大多采取积极探查方针，但伤情轻微本无需剖腹，本组有9例阴性探查，阴性率为9.33%，主要损伤为肠管轻度挫伤、小肠系膜小破口、小血肿、腹膜后血肿、肝边缘很浅的短破裂口。这些损伤腹腔穿刺均可抽出不凝血液或血性液体，有时是穿刺针误入腹膜后血肿内。在这些情况下掌握剖腹探查的指征放宽就会造成较大比例的阴性探查，给病人造成不必要的损伤和经济损失。因此笔者提出不宜把腹穿阳性作为剖腹探查的绝对指征。腹穿阳性者只说明腹内脏器有损伤，但损伤程度不能只凭腹穿而决定。因此决定手术与否，还必须结合B超监测腹腔内积液是否不断增多，血循环动力学变化情况，红细胞压积，红细胞计数，血红蛋白动态变化情况等腹部症状体征进行综合分析，做出判断。
2.3.3 腹内脏器损伤的处理要求 脾脏破裂在腹部闭合性损伤中最多见，文献报告为20%～40%［3］，本组为52%，可能与将单纯性腹壁损伤除外和致伤原因以车祸伤与坠落伤为主有关。夏穗生教授讲：脾破裂属急诊抢救手术，其治疗最重要原则应是“抢救生命第一、保留脾脏第二”。近年强调脾脏的免疫功能，提出手术难度较切脾术大的保脾术所需时间较长，因此，不能过分强调保脾手术。笔者建议对儿童和青年在切脾后可根据当时情况做自体脾组织移植，以防术后免疫功能低下。较深的肝破裂缝合时忌遗留死腔。严重肝损伤可根据情况做不规则肝切除，大出血时注意有无门静脉及下腔静脉损伤，严重肝损伤出血过多，休克严重或技术条件受限时可先填明胶海绵或大网膜后用纱布填塞仍不失为可行方法。小肠损伤时，若损伤范围大、广泛，常需切除吻合。结肠损伤根据损伤部位、污染程度、合并伤及全身情况尽可能在术中直接做肠道准备后一期吻合，结肠造口术并发症较高应尽量少用，除乙状结肠以下者外，所有的结肠损伤均可做外置修补。十二指肠损伤破口小、伤后10h以内可施行缝合，若周围挫伤明显或就诊时间较晚宜造瘘，损伤严重者应行十二指肠憩室化手术。胰包膜下血肿常提示胰组织损伤，且常与十二指肠损伤并存，胰单纯性伤予以有效引流即可，胰断裂伤应根据损伤部位行切除术或远端胰腺空肠Roux-y吻合，棘手的胰头破裂行十二指肠憩室化或胰十二指肠切除术。
【参考文献】
1 吴在德.外科学，第5版.北京：人民卫生出版社，2001，455.
2 李留峥，于杰，罗开元.以腹部创伤为主的多发伤250例救治体会.腹部外科,2005，18（6）：352-353.
3 吴在德，吴肇汗.外科学，第6版.北京：人民卫生出版社，2004，425.
（编辑：黄 杰）
作者单位：644000 四川宜宾，宜宾卫生学校