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原发性肝癌是我国常见的恶性肿瘤之一，就诊时大多失去手术机会，非手术疗法中目前公认的肝动脉化疗栓塞（transcatheter hepatic arterial chemoembolization,TACE）为首选疗法［1］，但疗效仍不尽人意，2000年以来，我们采用B超引导下门静脉穿刺置管后门静脉持续灌注化疗配合TACE治疗原发性肝癌，现总结临床护理体会如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 不能手术的原发性肝癌81例，分成两组：对照组56例，男39例，女17例，年龄32～70岁，中位年龄56岁，AFP阳性40例，主瘤直径4～15cm，平均7cm，合并门静脉癌栓者16例；观察组25例，男20例，女5例，年龄35～68岁，中位年龄57岁，AFP阳性18例，主瘤直径3～15cm，平均7.5cm，合并门静脉癌栓者13例。所有病例均符合中国抗癌协会关于原发性肝癌的诊断标准［2］，其中有细胞学或组织病理性诊断者52例，门静脉癌栓多位于肝内Ⅰ～Ⅱ级分支。
1.2 治疗方法
1.2.1 对照组 做TACE治疗，具体方法：采用Seldinger技术，将5F导管插至肝总动脉，造影明确肿瘤血管后，超选至肝固有动脉，分别注入化疗药物和栓塞剂，化疗药物选用5-氟尿嘧啶、顺铂、丝裂霉素、表阿霉素、羟基喜树碱等药物中的2～3种，栓塞剂使用碘化油（lipidol），酌情加用明胶海绵，每1～2个月介入1次，2～3次为1个疗程。
1.2.2 观察组 TACE方法同上，在TACE后1周，行门静脉持续灌注化疗（PVE）具体方法：经B超定位，选择相应的门静脉分支为穿刺目标，常规消毒，利多卡因局部麻醉后，采用Seldinger技术，将16G中心静脉导管置入门静脉主干或病灶所在肝脏左右叶分支，腹带加压包扎，造影证实导管所在位置且无门静脉血液返流，部分病人肝脏摄片留存，再使用便携式化疗泵持续泵入化疗药物，药物使用5-FU 0.25/24h、HCPT 10mg/24h，持续5～7天。
1.3 随诊情况 两组病例分别门诊和电话随访，生存病例随访至24个月，无失访病例。
1.4 疗效评价 两组分别统计肿瘤和门静脉癌栓大小、AFP的变化以及治疗相关副作用、生存率等，参照WHO实体瘤疗效通用标准［3］，（1）完全缓解（CR）：肿瘤完全坏死或消失并维持4周以上；（2）部分分解（PR）：肿瘤坏死>50%或病灶最大垂直两径乘积缩小>50%并维持4周以上；（3）好转（MR）：25%≤肿瘤坏死（缩小）<50%；（4）稳定（SD）：肿瘤缩小<25%或增大<25%；（5）进展（PD）：肿瘤增大≥25%或出现新病灶。总有效率RR=CR+PR+MR。
1.5 统计学方法 应用SPSS11.5统计软件包，组间数据采用χ2 检验，生存分析采用Kaplan-Meier法。
2 结果
观察组25例TACE 52次（2.1次/例），门静脉灌注50次（2次/例），对照组56例介入123次（2.2次/例）。
2.1 肿瘤大小的变化 治疗后TACE组CR 0例，PR 8例，MR 9例，SD 21例，PD 18例，总有效率30.4%（15/26），两组比较差异有显著性（P<0.05）。
2.2 门静脉癌栓的变化 合并门静脉癌栓者治疗后癌栓消失或缩小1/2者，TACE组21.7%（5/16）,TACE+PVE组69.2%（9/13），两组比较差异有显著性（P<0.05）。
2.3 AFP的变化 治疗后AFP转阴或滴度下降1/2以上者，TACE组45%（18/40），TACE+PVE组77.8%（14/18）,两组比较差异有显著性（P<0.05）。
2.4 1年生存率 确诊后生存1年以上者，TACE组41.1%（23/56），TACE+PVE组65.4%（17/26），两组比较差异有显著性（P<0.05）。
2.5 副作用 TACE术后均有不同程度的发热，白细胞下降，恶心，呕吐Ⅰ～Ⅱ度，如若预先给予非甾体类消炎镇痛药物和止吐药物则可避免或减轻发热和恶心、呕吐反应，未见气胸、血胸、肝包膜下血肿、腹腔内出血、胆瘘等。
3 护理
3.1 术前护理
3.1.1 心理护理 治疗前护理人员与患者交谈，让他们能充分提出疑问，耐心给予解答，然后根据心理评定结果有计划地进行心理指导。对轻生厌世的患者注意防止出现自杀倾向，要耐心倾听其诉说躯体和心理的不适，多关心和安慰他们，及早告知治疗的目的、操作步骤、可能出现的反应及配合事项，使其了解此方法创伤小、安全有效，树立治疗的信心。有焦虑症状的患者情绪不稳定，对他们提出的问题和要求尽快作出解释和处理，并告知病人病情控制，首先需要良好的心态，不良的情绪可加重病情，干扰自身抗病能力。有恐惧心理的患者让治疗好转的病人与其谈接受治疗的体会，帮助消除恐惧心理，本组10例恐惧心理严重病人通过护士的劝导，病友的交谈以及家属的情感支持后也顺利接受了治疗。
3.1.2 病人准备 （1）完善术前各项检查；（2）做碘过敏试验；（3）术前1天备皮，术前4h禁食；（4）术前晚可用镇静剂以保证充足睡眠，缓解紧张情绪。
用药准备：（1）准备导管、导丝、穿刺针等，胶带、便携式化疗泵，并检查消毒有效期。（2）备造影剂、地塞米松、化疗药栓塞剂、止吐药等。
3.2 术中护理 术中观察病人有无恶心、呕吐、结膜充血等症状，出现上述过敏症状者，立即静脉注射地塞米松10mg,肌肉注射非那根25mg，给氧等抗过敏处理:（1）遵医嘱预先给予非甾体素消炎药物和止吐药以避免或减轻发热和恶心呕吐反应。（2）观察病人是否有胸闷、气急、心慌等症状，谨防气胸、血胸、肝包膜下血肿、腹腔内出血、胆瘘等。在治疗期间，护理人员要多与患者沟通，消除紧张情绪，观察患者不良反应，及早发现并发症，以便及时处理。
3.3 术后护理 术后嘱病人多卧床，以防导管移位，严密观察留置导管周围皮肤、组织的情况，有无红、肿、痛、渗出等症状。严密观察导管的通畅与否，其方法如下，观察导管内有无血液、血栓、化疗泵工作情况，发现异常时，及时用注射器抽吸或用生理盐水10ml注入，必要时注入造影剂在X线下了解位置或置入导引钢丝调整导管位置，以保证门静脉化疗的顺利进行。随时倾听患者主诉，发现异常及时报告医师，嘱患者经常保持刺处皮肤清洁，防止局部感染。拔管后局部腹带加压包扎24h，同时密切观察有无腹痛、腹胀、口干、血压下降等情况，以防止内出血发生。
3.4 发热护理 22例患者在化疗当天出现发热现象，体温在37.5℃～38℃。持续3天左右恢复正常，其中8例患者体温达38.2℃～39℃。嘱患者多饮水，出汗时，及时更衣，预防感冒，高热者给物理降温。注意患者热型及伴随症状，如患者体温低于38℃，考虑为化疗对身体的打击或过度紧张造成体温达38.5℃以上，应考虑有否感染发生，肿瘤局部组织坏死吸收所致，为观察生化指标有无异常，如为感染遵医嘱应用对抗性生素。
3.5 肠胃道反应的护理 由于化疗药物易出现恶心呕吐，严重影响患者的食欲、精神、睡眠和日常生活，也是患者恐惧化疗的主要原因。因此，护理人员要关心患者，给予安慰和鼓励，消除恐惧情绪，遵医嘱使用药物。饮食上指导患者以高糖、高维生素和适量脂肪、蛋白质的易消化食物为主。出现胃肠道反应呕吐者进食清淡的食物，避免吃粗糙、辛辣、油腻或过热等刺激性食物。鼓励患者参加一些力所能及的活动、娱乐。
3.6 白细胞减少的护理 所有病例均有不同程度的白细胞下降，16例患者化疗后10～25天出现严重白细胞下降（1.8～2.3）×109/L。将患者置于单人房间，室温、湿度适宜，通风良好。住普通病房时每天病室空气消毒2次，紫外线照射15～30min/次，减少探视人员及时间。给予升白细胞药物，并观察反应。
3.7 腹痛护理 55例患者出现不同程度的腹痛，多因栓塞部位出现缺血坏死，肝脏体积大、包膜紧张所致。应观察疼痛的部位、程度、时间，疼痛剧烈者可按医嘱给予止痛剂，并从精神上给予支持，尽量满足需求，减轻痛苦。
4 讨论
肝癌病人肝动脉化疗栓塞，配合肝门静脉持续灌注化疗，可以使局部得到高浓度、大剂量药物，是提高肝癌患者化疗疗效，延长生存期的重要手段，护理人员熟练掌握化疗中的操作技术，细心观察患者的不良反应，做好病人的心理护理，正确及时地做好护理中的各个环节处理，这对安全顺利地完成整个治疗减少并发症，提高治疗效果十分重要。
【参考文献】
1 Okusaki T,Odada S,Ueno H,et al.Evaluation of the therapeutic effect of transcatheter arterial emblization for hepatacellular carcinoma.Oncology，2000，58（4）：293-299.
2 中国抗癌协会肝癌专业委员会.原发性肝癌诊断标准.中华肝脏杂志，2008（3）：135.
3 李传行，吴沛宏，江振友，等.HIFU与TACE联合治疗肝癌的近期治疗.中国实用外科杂志，2006，26（4）：295-296.
4 周信达，汤钊酋，余业勤，等.肝癌预后变迁及提高疗效途径.中华肿瘤杂志,1996,18（3）:211-213.
5 杨红梅.介入手术病人全程心理护理的探讨.护士进修杂志，2002,17（S）：381.
（编辑：齐 永）
作者单位：225500 江苏姜堰，姜堰市人民医院