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周常昆主任医师辨声治咳经验

来源:中医药信息
摘要:咳嗽是机体的防御反射,有利于清除呼吸道分泌物和有害因子,但频繁剧烈的咳嗽对患者的工作、生活和社会活动造成严重的影响,是临床常见疾病之一。周常昆(曾用名:周嫦昆)主任医师是全国第五批老中医药师带徒指导老师,从医40余载,在治疗咳嗽方面临床效验俱丰,临证尤重视辨识咳声,认为肺为气出发声之源,邪扰气机,肺失......

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    咳嗽是机体的防御反射,有利于清除呼吸道分泌物和有害因子,但频繁剧烈的咳嗽对患者的工作、生活和社会活动造成严重的影响,是临床常见疾病之一。周常昆(曾用名:周嫦昆)主任医师是全国第五批老中医药师带徒指导老师,从医40余载,在治疗咳嗽方面临床效验俱丰,临证尤重视辨识咳声,认为“肺为气出发声之源”,邪扰气机,肺失宣肃,肺气上逆,撞钟而鸣,所以咳嗽是一种有声的临床疾病。既然气动有声,必会因人而异,临证所闻则声声不同,故闻咳可知其内,辨声可助治咳。笔者跟师临诊多见效验,现将吾师闻声治咳之经验撷英如下。
1  连咳不止。咳声挛急。多为肝火,善用密蒙花、僵蚕、牡丹皮
    临床常常听到挛急性咳声,音亮少痰,易为外界刺激引发,连咳不止,多伴口苦咽痒、舌尖红、脉弦滑等症。导师认为,肝为风木之脏,体阴而用阳,其性刚强,喜条达而恶抑郁,常因疏泄无权而致气郁化火生风,风火上逆侮肺,导致肺气不降而咳。风“动而不居”,其性动摇;火“伤津劫阴”,常致筋脉挛急,故连咳不止,咳声挛急,多为肝火犯肺所致。导师在临床中善以密蒙花、僵蚕、牡丹皮合用治疗此类咳嗽。
密蒙花味甘性微寒。王好古指出其能“入肝经,润肝燥”。导师家学渊源,认为此药虽为明目退翳专药,因其能清肝火,然其气香性浮,亦能上达于肺,肝火犯肺咳嗽用之疗效显著。僵蚕同入肝、肺二经,味咸辛性微寒,辛能散风,寒以泄热,还能清散肝肺二经郁火。对于具有风性特点的痉挛性咳嗽用之确有解痉作用。牡丹皮味苦辛性微寒,归心、肝、肾、肺经。常以凉血活血为用。但导师认为本品辛能润肝、肺之燥,寒能清肝肺之伏火,亦能行血熄风,对于痉挛性呛咳有“治风先治血”之妙。三药合用,共奏清泄肝热,降火肃肺之功,肝火得消,肺气自降,咳嗽即止。
2咳嗽鼻塞,咳声紧闷,多为风寒。善用荆芥、防风、紫苏   
    临床常可听到咳嗽之声紧闷声重,鼻塞流涕,伴恶寒身紧,苔薄白脉浮等症。导师认为,风寒之邪侵袭是导致咳嗽的最主要原因,寒邪的致病特点为“寒性凝滞”、“寒性收引”,“凝滞”即凝闭不通之意,“收引”即收缩牵引之意,故风寒袭肺,易使肺气收敛壅塞不得宣通,肺窍不利,可见咳声紧闷不扬、鼻塞流涕的特点。戴元礼辨咳时亦说:“风寒者,鼻塞声重恶寒者是也。”
    用药上,导师认为荆芥、防风皆辛微温不燥,药性较为缓和,同属发汗解表之品。防风祛风力强,正如《药类法象》所说:“治风通用。泻肺实,散头目中滞气,除上焦风邪。”荆芥药性更为平和,寒热均可使用。两者作用近似,常配伍使用。祛风散寒而不伤津液。紫苏辛温入肺脾经,芳香气烈,《本草汇言》指出:“紫苏,散寒气,清肺气,宽中气,安胎气,下结气,化痰气,乃治气之神药也。”导师则认为紫苏散寒力强,偏人气分,又能理气宽中化痰,对风寒导致的闷塞不通具有很好的疏利气机之效。三药合用,疏风散寒,表证得解,肺气得官.咳嗽自。
3咳嗽痰多,咳声重浊,多为痰湿,善用炙远志、法半夏、焦神曲
    临床常见咯痰多咳嗽少,咳声重浊,伴有形体偏胖,胸闷呕恶,舌苔白腻,脉滑等症。导师认为,外感寒湿或脾虚湿盛均可导致痰湿上干肺系,湿性重浊黏腻,痰多稠厚,阻塞气道,壅遏肺气导致咳嗽。故咳嗽声音沉闷重浊不清,咳嗽痰多,痰出咳减。正如《杂病源流犀烛》所论述的:“痰嗽,嗽动便有痰声,痰出即嗽止也。”
    炙远志苦辛微温,归心肾肺经,功擅安神益智,其化痰止咳的作用常被忽视。《医学衷中参西录》有言:“远志,其酸也能翕,其辛也能辟,故其性善理肺,能使肺叶之翕辟纯任自然,而肺中之呼吸于以调,痰涎于以化,即咳嗽于以止矣。若以甘草辅之,诚为养肺要
药。”导师认为炙远志苦温燥湿,祛痰利窍,化痰止咳的作用显著,法半夏辛温燥散,消痰止呕,去胸中痰满,为治湿痰咳嗽之要药。焦神曲功擅消食,健脾和中,解表化痰,下气消积。三药各有特点,从不同角度解决痰湿为患,使脾胃健运,湿邪得解,临床常常用之。
4咳短急促,咳声清亮,多为燥热,善用黄芩、连翘、南沙参
    临床常常听到短促咳嗽,声音清亮干脆,伴口干咽痛,无痰或少痰,舌尖红,干而少津,脉小数等症。《明医指掌》所云:“夫肺居至高之上,主持诸气,属金而畏火者也。”热邪壅滞肺金,则肺气不利,清肃无权,宣降失职,而致咳嗽。导师认为无论是热邪伤津而生燥,还是风燥水寒的云南地域特点导致燥邪伤肺化热,燥和热在热邪导致的咳嗽中往往兼而有之,常常同时犯肺作祟。阳热亢盛,机能亢进,故咳嗽声短急促,燥热伤阴,津亏痰少故咳声清亮。
    用药上,导师认为黄芩苦寒,泄火解毒,善清一切上焦之热,李杲论其“味苦而薄,故能泄肺火而解肌热”。连翘味苦性平,人心、肺两经,既能清肺散风热,又能清心火。因金惟畏火,而心肺同处上焦,故清肺热时兼清心火临床确有必要。南沙参具有养阴清热、润肺生津之功效,兼能化痰。与黄芩、连翘合用,佐制二药苦燥之性使燥热得清,咳嗽痊愈而阴津不伤。
5咳嗽音喑,咳声嘶哑,多为肺闭,善用麻黄、细辛、桔梗
    临床亦可见到急性咳声嘶哑或失音。导师认为,此病机为“金实不鸣”,多由外感引起。肺主气,上通咽喉,共为声音之门户,风寒侵袭或者风热闭阻,导致肺气郁闭,肺失宣达,邪闭喉窍,会厌开合不利而致此证。临床中导师在辨证论治的基础之上,善以麻黄、细辛、桔梗等药治疗此类咳嗽。
    麻黄辛温重剂,开宣肺气效果尤佳。细辛味极辛,解表散寒兼能通窍,《别录》谓其“温中下气,破痰开胸中”。桔梗苦辛平,能开宣肺气,化痰利咽,主要用于痰浊凝滞肺气郁闭之证。导师指出:临床所见肺气郁闭虽多由风寒束肺所致,但咳声嘶哑或失音的病理基础包括了“金实不鸣”和“金破不鸣”,临床极易混淆,需先辨虚实,后辨寒热,正如《景岳全书》中:“咳嗽声哑者,以肺本属金,盖金实不鸣,金破亦不鸣。金实者,以肺中有邪,非寒邪,即火邪。”开宣肺气必用麻黄等药,但麻黄细辛性温燥热,邪气有寒有热,所以需要进行配伍运用,导师常根据病人体质、年龄、寒热、病程等因素调整以上三药剂量,并常常合用生石膏、知母、蝉蜕等兼制其燥热而取其宣通开闭之性,治疗急性咳嗽音喑,咳声嘶哑,每获良效。
6清嗓频作,咳声短浅,多为痰结,善用浙贝母、重楼、僵蚕
    临床喉源性咳嗽亦不少见,多表现为清嗓频作,咳声短浅,导师认为此病多因气滞痰结在咽喉引起。肺的气机调畅,喉的功能正常,则呼吸通畅,语音清亮。若痰结咽喉,则患者喜清嗓;咽喉为肺之门户,《重楼玉钥•喉科总论》指出:“喉者空虚,主气息出入呼吸”,与肺直接相通且在肺之上端,故咳声短浅。
    浙贝母味苦性寒,归经肺、心经,长于清热化痰,开郁散结,《本草纲目拾遗》指出其“解毒利痰,开宣肺气,凡肺家突风火有痰者宜此。”《别录》认为其可以治疗“喉痹,热之结于上者也”。浙贝母凉润,消痰散结,对肺经燥痰郁结疗效尤佳。重楼又名蚤休,性微寒味苦,归肝经,对于咽喉痰结肿痛,清热解毒散结功效显著。僵蚕咸辛平,归肺胃肝经,其功擅化痰散结,祛风止痉。《本草求真》言:“僵蚕,祛风散寒,燥湿化痰,温行血脉之品。……以治中风失音,头风齿痛,喉痹咽肿,是皆风寒内人,结而为痰。”导师指出:气滞每致郁火,气结多夹风痰,故喉源性咳嗽以此三药每每用之而功效卓著。
7咳而无力。咳声低微。多为气虚。善用黄芪、白术、苏条参
    临床还有一类咳嗽,多见于老年体弱患者,表现为咳嗽无力,咳声低微,倦怠汗出,弱等症。导师认为,人生所赖,惟气而已。肺主气司呼吸,而脾为气血化生之源,肺脾乃母子关系,肺气时时靠脾化生之气充养,临床常见肺脾两虚。肺气不足则语声低微,脾气不足则咳声无力。
    用药上导师强调培土生金,脾肺同治。黄芪甘温,归肺、脾经。张山雷对此药评价甚高,在论述其补益肺脾之气时言“补益中土,温养睥胃,凡中气不振,脾土虚弱,清气下陷者最宜。”故导师常用之补益肺脾。白术味苦甘,性温,归脾、胃经,健脾益气力专效宏。苏条参即北沙参,养阴清肺,益胃生津。滇中风燥,云南吴佩衡、戴丽三等名医均以苏条参补脾益肺,导师亦常常使用本药平补肺脾,取其养肺益胃之功,又防温补燥热之弊。
    吾师认为,以上闻声辨咳的经验是咳嗽辨证的一个关键,突出了望闻问切中的闻诊,临床上有很好的导向性作用,有利于各类咳嗽的辨治。且针对不同类型的咳嗽有独到的用药经验,值得后学深入学习。但导师也指出中医临证还须四诊合参,这样才能更准确地辨证论治,真正把握咳嗽病机,提高中医临床疗效。
作者: 钱锐 王清 杨文荣 2014-1-14
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