血浆降钙素原测定及在感染和脓毒症中的应用检验医学 | 39康复网

感染和脓毒症是目前ICU所面临的一个棘手难题。特别是由其诱发的脓毒性休克和多器官功能障碍综合症(MODS)，已成为ICU危重病人主要死亡原因之一。因此对感染和脓毒症及其并发症进行早期诊断和治疗显得尤为重要。但是由于危重病人全身性炎症反应，感染与非感染临床表现相互混淆，感染和脓毒症的传统诊断指标如体温(TEMP)、白细胞计数(WBC)、血沉(ESR)、C-反应蛋白(CRP)等都是非特异性的且可靠性不强。在常规诊断中能够检测感染和脓毒症，并监控其治疗过程的指标几乎没有。近年来发现血浆降钙素原(Procacitonin,PCT)是感染和脓毒症一个新的预警指标且与目前反映炎症指标具有鲜明对比。本文就此做一综述。

[基金项目] 第二军医大学研究生基金项目
[作者单位] 1 湖北宜昌市第一人民医院120急救中心，443000
2 第二军医大学附属长征医院急救中心，上海 200003
[作者简介] 田萍，女，1963年出生，汉族，硕士,付主任医师。主要从事脓毒症的发病机理与防治研究。

PCT概述

PCT是无激素活性的降钙素(CT)前肽物质，是116个氨基酸组成、分子量近12.9ku(13kDa)的糖蛋白，为CALC-1基因编码。PCT由降钙蛋白(21氨基酸)、CT (32氨基酸)和N端残基片段(57氨基酸)组成。人体内半衰期约20-24小时，室温下体内外稳定性好。正常情况下，PCT在甲状腺C细胞中生成并裂解出降钙素。当发生全身严重细菌感染和脓毒症等异常情况下，血浆PCT浓度异常升
高，可能与甲状腺以外的器官(主要是肝脏的肥大细胞和单核细胞)产生有关，因为在甲状腺切除后严重感染患者血中PCT的浓度仍然升高。实验条件下PCT的主要诱导源是细菌内毒素(脂质多糖，LPS)，健康志愿者静脉注射小剂量细菌内毒素可诱导PCT生成。LPS注射后2小时血浆中可检测到PCT，6-8小时PCT 浓度快速升高，12-48小时达到峰值，2-3天后恢复正常[1]。最近研究发现在外周血单核细胞里，LPS和多种致炎细胞因子如(IL-1β、IL-6、TNF-α、IL-2)可诱导PCT mRNA表达，而抗炎细胞因子IL-10则无此作用[2]。目前有关PCT在体内的生理功能还不清楚。Nyler等报道在动物脓毒性休克模型中PCT是一个潜在的致死因子[3]。动物实验提示PCT可能是一种次级炎症因子，它本身不能启动脓毒症反应，但可放大并加重脓毒症病理过程[4]。

PCT的测量方法及参考范围

血浆PCT测量开始是采用发射免疫分析法和夹心免疫发射分析法，虽然灵敏度高，但发射性元素的污染致该方法使用受限。近来德国柏林BRAHMS公司生产一种花费便宜且快速简便的检测血浆PCT试剂，为双夹心免疫发光法，仅需要20ul血浆或血清，半定量30分钟，定量2小时即可出结果。此法可排除交叉反应，提高特异性，同时也具有很高的灵敏性(0.1ng/ml)。健康人群PCT血浆浓度一般在免疫荧光检测限以下(<0.1ng/ml)。PCT浓度高于0.5ng/ml意味着有急性感染或炎症，尤其是全身性细菌感染和脓毒症病人PCT浓度将升得很高，而局限性或小范围细菌感染则不会诱导PCT升高或仅会引起血浆浓度小幅度升高。不同疾病患者血浆PCT浓度见表1[5]。

PCT在感染和脓毒症病人中的应用

许多学者研究发现，在ICU病房内危重病人合并全身性细菌感染和脓毒症时，PCT是一项具有灵敏性和特意性新的预警指标，不仅有益于细菌感染的鉴别诊断，还可以反映疾病的严重程度及炎症活动，在病情预后判断、疗效观察方面也有很高的临床价值。

表1 不同疾病患者血浆PCT浓度
病人	PCT (ng/ml)
健康人	<0.5
慢性炎症反应和自身免疫疾病	<0.5
病毒感染	<0.5
次于中度的细菌，局部感染	<0.5
SIRS，多发伤，烧伤	0.5-2
严重细菌感染，脓毒症，MODS	>2(通常10-100)

1. PCT是感染和脓毒症重要诊断指标 M.Oberhoffer[6]等分析了ICU内242例脓毒症患者，分别测定了TEMP、WBC、人类白细胞抗原-DR(HLA-DR)及血浆CRP、TNF-a、IL-6、IL-8、IL-10、PCT的表达情况，逻辑回归发现TEMP、WBC、HLA-DR及血浆CRP、TNF-α、IL-6、PCT与脓毒症预后有关，ROC(receiver operating characteristic)曲线下面积(AUC)依次为0.614、0.620、0.761、0.811、0.835、0.844、0.878。相比之下PCT对感染和脓毒症预测是最好的指标。这与Brunkhorst[7]等报道相符。

2. PCT血浆浓度与感染和脓毒症疾病严重程度和活动程度成正比早在1994年由德国Zeni[8]等医生研究发现PCT与感染和脓毒症严重程度相关。他们将145例急诊病人按Bone标准[9,10]分为非脓毒症、脓毒症、严重脓毒症和脓毒性休克四组，随着病情严重程度增加，血浆PCT浓度明显增高，脓毒性休克组PCT值最高。1997年Meisner[11,12]等也报道了他们研究的结果，他们在316个观察日里对ICU内40例脓毒症和MODS患者每天采用SOFA评分法[13]将其分为四组，比较PCT和CRP浓度分布情况，结果PCT值不仅与疾病和器官衰竭严重程度有关，而且还可以评价炎症活动程度。CRP在疾病整个过程中浓度分布超过正常值，但与病情严重程度无关。Lestin[14]和Oberhoffer[15]也分别发表了相同临床结果，并比较了PCT、 WBC、PLT(血小板)、ELAS(多形核细胞弹性蛋白酶)、CRP、ATⅢ(抗凝血酶-Ⅲ)、TAT(凝血酶-抗凝血酶)、DDIM(D-二聚体)、NEOP(新蝶呤)、LACTAT(乳酸脱氢酶)、TEMP、APACHE-Ⅱ特异性，结果PCT对严重脓毒症和脓毒性休克具有高度特异性100%，其它的炎症指标中只有NEOP有类似特性，但其特异性不如PCT。这说明连续进行血浆PCT含量测定，有助于早期预测和识别MODS的发生，从而为早期干预奠定基础。

3. 感染和脓毒症治疗过程的监测及愈后判断 PCT水平的监测适用于全身严重感染、脓毒症及MODS等威胁生命疾患的跟踪观察。PCT水平持续升高标志着炎症的持续进行并可指导继续进行其它的诊断或改变治疗方案，手术清除炎症灶或抗生素的有效治疗后PCT浓度则很快下降至正常水平。有人报道[16]一例严重多发伤、左下肢截肢患者并发脓毒症时血浆PCT浓度显著增高，此时X线和超声波检查未发现感染病灶部位。经手术证实左下残肢有一铜绿假单胞菌脓肿，在手术清除感染灶后血浆PCT浓度下降至正常范围。这说明PCT不仅可以辅助诊断感染部位，还可以指导治疗过程。另据报道[17]，一例65岁胰腺炎患者在入ICU第六天临床诊断脓毒症，虽经积极治疗病人仍于住院的第十四天死亡，在入院后其PCT值持续增高，至其死亡时仍保持高水平。由此可见PCT水平持续增高是愈后不好的有力标志；PCT水平的降低标志着愈后良好，炎症状况的好转和感染治疗的有效。

小结

总之，在全身严重细菌感染和脓毒症的辅助和鉴别诊断方面PCT是一个具有高特异性和敏感性的新指标，PCT不仅仅可以监测脓毒症的发生发展过程，而且可以确定其愈后及治疗效果。可作为感染和脓毒症病人的一个常规监测指标，指导临床医生早期诊断及制定合理治疗方案，从而提高此类患者生存率。但是在感染和脓毒症情况下，有关PCT的确切来源和病理生理作用还不是很清楚，有待我们进一步研究和探讨。


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作者：田萍 2009-2-21