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【关键词】 骨折；距骨骨折；融合
距骨是全身骨骼中唯一没有肌肉起止的骨块，3/5表面为关节面覆盖，仅在距骨颈关节囊附着处有血管进入供应其血运，并且是传导足部应力至下肢的联系，当踝关节遭受暴力时，易造成距骨的骨折。若治疗失误，固定不可靠，极易引起距骨骨折不愈、坏死以及胫距关节、距下关节的创伤性关节炎，影响患者的负重、行走，甚至不能正常工作生活，后果严重，必须积极正确的尽早处理。笔者行距骨加压固定加距下关节融合4例，效果较好。
1 临床资料
11 一般资料 4例患者中，男3例，女1例，平均年龄35岁，均为外伤所致。手术时间距受伤4~8个月，X线片示：2例为距骨体部骨折，2例为距骨颈部骨折，骨折线存在，边缘骨密度增高，MRI显示距骨体部信号降低，呈缺血表现，未见骨碎裂及塌陷。受伤时间越长，缺血表现越重。此4例病人均未正规固定治疗，甚至1例男性患者伤后1个月即下地行走，及至伤后7个月，疼痛严重时才就诊治疗。
12 手术方法 切口选自外踝下2 cm平足底外侧缘，至距骨头处转向足背前外侧，游离牵开腓骨长、短肌腱，解剖清理附骨窦内软组织，清晰显露距跟前、中、后关节面。显露距骨体及颈外侧，清理骨折线处硬化骨质，复位植骨，用钛质松质骨螺钉加压固定。应用环锯（直径11 mm、12 mm、13 mm）骑跨前、后关节面切除达对侧，含关节面骨柱取出，检查关节面切除满意，备用。用大一号环锯自跟骨体部切取骨柱达对侧，取出骨柱后植入距下关节前、后面处骨洞，嵌挤牢固。将含关节面的骨柱植入跟骨体的取骨缺损处。
2 结果
术后石膏管型固定3~5个月，复查，距骨的骨折线消失，距下关节连续融合成功，切除的关节面处骨小梁性连续。MRI显示距骨的缺血表现无加重，且有2例逆转，据此嘱病人避免负重6~12个月，防止距骨坏死。
3 讨论
31 新鲜距骨骨折，无移位者仅需外固定足够时间即可。有移位骨折需切开内固定。陈旧距骨骨折，贻误治疗者，可出现距骨坏死或明显的缺血情况，因此在治疗时不仅要行加压内固定，促进愈合，尚需行距下关节的融合。一者距骨的血运可以通过融合处，由跟骨向其蔓延得以恢复。二者距骨一旦发生坏死，晚期势必造成距下关节的创伤性关节炎，这样一次即可解决了这种担忧，以后仅处理胫距关节的问题即可。之所以应用钛质的松质骨螺钉，是为对以后的MRI检查不造成影响。
32 传统的距下关节融合应用骨刀切骨，显露困难，难以保证切除的骨面平整、对和严密，切除过多造成下肢短缩，距舟、跟骰关节的对合紊乱。若行植骨，技术要求高，不但延长融合时间，而且易造成距跟后或前、中关节的抬高。环锯切骨距下关节融合术使距下关节在原位状态下融合，操作简单，能保证周围关节的稳定结构，对距下关节的高度及生理解剖结构影响小，不改变后足的生物力学结构。距下关节面处的骨柱与跟骨体片的骨柱互换，保证了融合处的骨质优良，融合可靠，跟骨体处的缺损在距骨骨折愈合后亦能消失，并不影响跟骨的负重及坚固度。较仅在融合过程中将含关节面的骨柱旋转90°回植的办法更加完善。
参考文献
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2刘华水，谢新民，李德民，等无移位距下关节融合术治疗距骨骨折后遗距下关节痛8例分析［J］山东医药，2000，40:46
3刘华水，刘士懂，栾涛，等环锯切骨融合距下关节治疗距下关节痛［J］中华骨科杂志，2004，24:26
滨州医学院附属医院骨科 滨州市 256603